4.Segunda sesión y siguientes: estructuras y formato.

-Se utiliza un formato que luego se repite en todas las sesiones siguientes.
Describe el curso general de la terapia desde la segunda sesión hasta casi finalización.

El plan típico para aplicar desde la segunda sesión en adelante, es el que se describe:

1. Breve actualización y control del estado de ánimo
2. Revisión de la sesión anterior
3. Planificación
4. Revisión de la tarea para el hogar
5. Conversación sobre los temas planificados, asignación de nuevas tareas.
6. Resumen final y retroalimentación.

*El terapeuta experimentado, puede alterar el orden de los elementos presentados. Los objetivos del terapeuta durante ésta segunda sesión son ayudar al paciente a escoger un problema u objetivo en el que centrarse.

Breve actualización y control del estado de ánimo (y la medicación).

• El control del estado de ánimo suele ser breve y se lo puede combinar con una reseña de la semana.
• El terapeuta solicita una descripción subjetiva por parte del paciente y la controla con los puntajes de las pruebas objetivas.

Puente de la sesión anterior.

• El propósito es controlar cuál fue la percepción y comprensión del paciente acerca de la sesión anterior.
• Al saber que se le preguntará al respecto el paciente se motiva para la siguiente sesión pensando en lo trabajado en la anterior.
• Al solicitar el relato de nuevas reacciones respecto de la sesión anterior, se puede obtener retroalimentación de las cuestiones importantes que el paciente no había expresado anteriormente.

Establecer el plan.

• El terapeuta asume la mayor responsabilidad en el planteamiento de las primeras sesiones y luego en forma gradual, transfiere la responsabilidad al paciente.

Revisión de las tareas para el hogar.

• Diversos estudios sugieren que los pacientes que hacen regularmente sus tareas para el hogar mejoran más que aquellos que no lo hacen.
• Según nuestra experiencia, si las tareas no se controlan en las sesiones, el paciente comienza a creer que no son importantes, y el cumplimiento desciende significativamente.
• En otras ocasiones, puede ocupar casi todo el tiempo de la sesión, especialmente cuando las tareas contienen temas que el paciente desea tratar.

Tratamiento de los problemas establecidos en el plan, asignación de nuevas tareas y resúmenes periódicos.

• En la mayoría de los casos el terapeuta pregunta al paciente con cuál de los temas del plan desea comenzar.
• El terapeuta introduce sus propios objetivos en los momentos adecuados, cualquiera sea el tema en discusión.

Síntesis Periódicas.

• A lo largo de la sesión, el terapeuta realiza dos clases de resúmenes. La primera síntesis breve, que se lleva a cabo una vez completada cada parte de la sesión, para que el paciente terapeuta tengan una clara comprensión de lo que han logrado.

Resumen final y retroalimentación.

• En el resumen final el terapeuta se abstiene de activar pensamientos negativos y perturbadores en el paciente.
• Como se trata de una de las primeras sesiones, el terapeuta es quién realiza la síntesis.
• Resulta más fácil si durante la sesión el paciente ha tomado notas adecuadas acerca de los puntos más importantes.

Tercera sesión y posteriores.

• Las sesiones posteriores mantienen la misma estructura que la segunda sesión. En éste se describe el curso de la terapia a través de las sesiones.
• El terapeuta al comienza se hace cargo de gran parte de las sugerencias para el plan de cada sesión, ayudando al paciente a identificar y modificar los pensamientos automáticos.

Hacia el final de la terapia es el paciente quién designa la mayor parte de los temas de las sesiones.

3. La estructura de la primera sesión de terapia.

Un objetivo importante para el terapeuta cognitivo es lograr que el proceso de la terapia sea comprensible tanto para él como para el paciente.

• Además busca que la terapia sea lo más eficaz posible. Enseñar al paciente las herramientas que utiliza la terapia facilita estos objetivos.
• Es importante que tengan una expectativa clara respecto del curso de la terapia, cada sesión y a lo largo del tratamiento.

Objetivos y estructura de la sesión inicial.

• Antes de la primera sesión, el terapeuta revisa los resultados de la evaluación que se hizo del paciente durante la admisión.
• Los problemas planteados por el paciente, su funcionamiento actual, sus síntomas y su historia ayudan al terapeuta a un plan realizar una conceptualización inicial y establecer un plan general para la terapia.

Objetivos del terapeuta.

1. Crear confianza y rapport.
2. Iniciar al paciente en la terapia cognitiva.
3. Instruir al paciente respecto de su trastorno del modelo cognitivo y del proceso de la terapia.
4. Normalizar las dificultades del paciente e inculcarle esperanza.
5. Averiguar, las expectativas del paciente respecto a la terapia.
6. Recabar información adicional acerca de las dificultades del paciente.
7. Utilizar ésta infomación para desarrollar una lista de objetivos.

• El terapeuta debe añadir a sus notas otros datos relevantes, tales como si el paciente está bajo medicación por sus problemas psicológicos, si esa mediación ha sido prescripta y si tiene una adicción al alcohol o a las drogas.

• Si el paciente está desesperado o tiene actitudes suicidas, será necesario modificar el formato de la primera sesión o de cualquier otra.

Establecer el plan.

• Es muy importante introducir al paciente en la terapia cognitiva.

• Lo ideal es que el plan se establezca en forma rápida y precisa.

Cuando no se logra establecer bien los planes, suelen producirse algunos diálogos improductivos, ya que el terapeuta y el paciente pueden no centrarse en las cuestiones más importantes para éste. 

Control del estado de ánimo.

• Una vez establecido el plan para la primera sesión, el terapeuta realiza un breve control del estado de ánimo.
• Se pueden utilizar algunos cuestionarios objetivos, tales como el inventario de objetivos, tales como el Inventario de Depresión de Beck, el inventario de ansiedad de Beck y la escala de desesperanza de Beck.

*Estos cuestionarios ayudan paciente y al terapeuta a controlar con objetividad el estado ánimico del paciente.

• Si no dispone de pruebas objetivas, el terapeuta puede dedicar algún tiempo de la primera sesión a enseñar al paciente a proporcionar un puntaje de su estado de ánimo en una escala del 0 al 100.

Revisión de la presentación, identificación de problemas y establecimiento de objetivos.

• El terapeuta revisa brevemente el problema del paciente.

• Le solicita que lo ponga al día y luego, centra estos su atención en los problemas específicos que lo aquejan.
• Le ayuda a convertir estos problemas en objetivos de trabajo de la terapia.
• El terapeuta también guía a la paciente para que especifique un objetivo global en términos de comportamiento. Finalmente resume lo que han conversado hasta ese momento.

Instruir al paciente acerca del modelo cognitivo.

• Uno de los principales objetivos de la terapia cognitiva es enseñar al paciente a convertirse en su propio terapeuta cognitivo.
• El terapeuta averigua lo que el paciente ya sabe acerca de este tipo de terapia.
• Le explica acerca del modelo cognitivo, valiendose de los ejemplos que surgen en las sesiones y le da una perspectiva de la terapia que va encarar.

*El terapeuta explica, ilustra y registra el modelo cognitivo empleando ejemplos del propio paciente.

Las expectativas acerca de la terapia.

• Los pacientes suelen comenzar la terapia pensando que se trata de algo místico o insondable y que no serán capaces de comprender cómo es el proceso mediante el cual mejoran.

• El terapeuta cognitivo pone énfasis en explicar que este tipo de terapia es ordenada y racional y que los pacientes mejoran porque se comprenden mejor a sí mismos, resuelven problemas y adquieren herramientas que puedan aplicar por su cuenta.

Instruir al paciente acerca de su trastorno.

• La mayoría de los pacientes quieren conocer su diagnóstico general, es preferible evitar catalogar a un paciente con un diagnóstico de trastorno de personalidad.

• Es preferible decir algo más general y sin muchos términos técnicos.

Fin de la sesión y asignación de tareas para el hogar.

• Al igual que los resumenes, la síntesis final une distintos hilos de la sesión y refuerza los puntos principales.
• Incluye una revisión de las cosas que el paciente ha acordado hacer como tarea.

*Es el terapeuta quien realiza el resumen. Alienta al paciente para que lo efectúe y busca asegurarse de que las tareas para el hogar resulten exitosas.

Retroalimentación.

• Es el elemento final de cada sesión de terapia.
• Pedirles retroalimentación fortalece el rapport, ya que con esa acción demuestran interés por lo que el paciente siente.

Resumen.

• La sesión inicial, tiene varios objetivos importantes:

1. Establecer el rapport
2. Profundizar la conceptualización
3. Explicar al paciente el contenido y la estructura de la terapia cognitiva
4. Instruirlo acerca del modelo cognitivo y del trastorno que padece, darle esperanzas y alivio para sus síntomas.

2. La conceptualización cognitiva

• Provee al terapeuta el marco necesario para comprender al paciente.

• Desde el primer contacto, el terapeuta comienza a construir una conceptualización cognitiva del paciente y la sigue profundizando hasta la última sesión.

El modelo cognitivo.

• La terapia cognitiva se basa en el modelo cognitivo, que plantea la hipótesis de que las percepciones de los eventos influyen sobre las emociones y  los comportamientos de las personas.

• Los sentimientos no están determinados por las situaciones mismas, sino más bien por el modo como las personas interpretan esas situaciones.

• Los sentimientos de las personas están asociados con su forma de pensar e interpretar una situación.

• El terapeuta cognitivo se interesa especialmente por el nivel de pensamiento que opera simultáneamente con el pensamiento superficial que es más evidente.

Las Creencias.

• A partir de su infancia, las personas desarrollan ciertas creencias acerca de ellas mismas, las otras personas y el mundo.

• Las creencias centrales son ideas tan fundamentales y profundas.

Actitudes, reglas y presunciones.

• Inciden en el desarrollo de una clase intermedia de creencias, que consisten en actitudes, reglas y presunciones, a menudo no expresadas.

• Estas creencias influyen en la forma de ver una situación y esa visión a su vez influye en el modo como piensa, siente y se comporta

              Creencias Centrales + Creencias Intermedias = Pensamientos Automáticos

* El curso habitual del tratamiento en la terapia cognitiva implica usualmente que en los inicios se ponga más énfasis en los pensamientos automáticos, que son conocimientos más cercanos a la conciencia.

El terapeuta enseña al paciente a reconocer, evaluar y modificar sus pensamientos para lograr un alivio de los síntomas. Luego, el tratamiento se centra en las creencias y pensamientos que subyacen en las ideas disfuncionales.

Relaciones entre la conducta y los pensamientos automáticos.

el modelo cognitivo, tal como fue explicado hasta el momento, se puede ilustrar de la siguiente manera:

        Creencia central --> Creencia intermedia 

        Situación --> Pensamiento automático --> Emoción.

*En una situación específica, las creencias subyacentes de una persona influyen sobre sus percepciones, y esto se expresa por medio de pensamientos automáticos específicas para esta situación.

• Es importante que el terapeuta se ubique en el lugar del paciente para que pueda así desarrollar empatía respecto de la situación que está atravesando, comprender cómo se siente y percibir el mundo a través de sus ojos.
• Para el terapeuta puede resultar útil considerar a la terapia como un viaje y a la conceptualización como un mapa de ruta.

1. Principios de la terapia cognitiva

Principio 1 : 

La terapia cognitiva se fundamenta en una formulación dinámica del paciente y sus problemas planteada en términos cognitivos.

 

Principio 2: 

La terapia cognitiva requierte de una sólida alianza terapéutica.

Principio 3: 

La terapia cognitiva enfatiza la colaboración y la participación activa.

Principio 4:

La terapia cognitiva está orientada hacia objetivos y centrada en problemas determinados

Principio 5:

La terapia cognitiva inicialmente destaca el presente. El tratamiento de la mayor parte de los pacientes implica poner un fuerte énfasis en los problemas actuales y en las situaciones específicas que alteran al paciente.

Principio 6:

La terapia cognitiva es educativa, tiene por objeto enseñar al paciente a ser su propio terapeuta y pone énfasis en la prevención de recaídas

Principio 7: 

Tiende a ser limitada en el tiempo. La mayor parte de los pacientes con depresión y angustia se tratan durante un período que va de 4 a 14 sesiones.

Principio 8:

Las sesiones de terapia cognitiva son estructurada. No importa cual sea el diagnóstico o la etapa del tratamiento, el terapeuta cognitivo tiende a armar una estructura establecida para cada sesión.

Principio 9:

La terapia cognitiva ayuda a los pacientes a identificar y a evaluar sus personalidades y comportamientos disfuncionales y a actuar en consecuencia.

Principio 10:

La terapia cognitiva se sirve de una variedad de técnicas para cambiar el pensamiento, el estado de ánimo y la conducta.