14. Las tareas para el hogar

• Las tareas para el hogar no son un elemento accesorio, sino que son parte constitutiva de la terapia cognitiva. Por medio de ella, el terapeuta busca extender las oportunidades de cambios cognitivos y conductuales a toda la semana del paciente.
• Una asignación adecuada de tareas permite al paciente lograr mayores conocimientos (p. ej. Mediante la biblioterapia), adquirir información, revisar sus pensamientos y creencias, modificar su pensamiento, poner en acción herramientas conductuales y cognitivas y experimentar nuevos comportamientos.
• Las tareas para el hogar pueden maximizar lo que se ha aprendido en la sesión y dar al paciente una sensación de mayor autosuficiencia.

*Investigadores demostraron que los pacientes de terapia cognitiva que realizan tareas en el hogar progresan más que los que no las hacen.

Muchos pacientes llevan a cabo las tareas para el hogar con agrado y buena voluntad, pero hay unos pocos que se resisten a ellas.

• El profesional debe partir inicialmente de la idea de que el paciente realizará la tarea siempre que esta se haya fijado de manera adecuada. Por ejemplo, cuida de establecer tareas a medida para cada individuo, darle una explicación interesante, precaverlo de los potenciales obstáculos y modificar algunas creencias relevantes, para hacer más probable el cumplimiento.

Asignación de tareas.

• No existe una fórmula que permita asignar tareas. Estas se adaptan a los pacientes en particular, se fijan en conjunto y se diseñan de acuerdo con los contenidos de la sesión, los objetivos generales que se han planteado el profesional y el paciente para la terapia, la conceptualización que el terapeuta ha hecho del paciente y la etapa en curso del tratamiento.
• Cuando sugiere tareas, el profesional debe tener en cuenta las características particulares del paciente, sus habilidades para leer y escribir, su disposición y motivación hacia la tarea, su nivel de distrés y de funcionamiento cognitivo y algunas restricciones de tipo práctico (p. ej. El tiempo), entre otras cosas.
• Generalmente el terapeuta, en la primera etapa del tratamiento, sugiere las tareas pero en forma gradual, tal como ocurre con el plan de las sesiones, comienza a pedir al paciente que diseñe sus propias tareas.
• Algunas tareas son permanentes, mientras que otras son adecuadas para la primera etapa, la intermedia o la final.

Tareas permanentes.

A continuación algunas tareas permanentes típicas:

1.       La activación conductual resulta útil para pacientes inactivos, pero también puede ser provechosa para aquellos que desean retomar actividades previas o enriquecer su vida por medio de otras nuevas.

2.       El control de los pensamientos automáticos es una tarea importante desde la primera sesión. El terapeuta debe advertirle al paciente que el control de los pensamientos automáticos puede llevar a un incremento de las tensiones, a menos que al mismo tiempo implemente una respuesta adaptativa para sus cogniciones.

3.       La biblioterapia es otra provechosa tarea permanente. Suele ser importante que el paciente no sólo lea, sino que además anote sus opiniones, aquellas cosas con las que está de acuerdo o en desacuerdo o puntos sobre los cuales desea hacer preguntas.

4.       El repaso de las sesiones anteriores ayuda a consolidad los aprendizajes. El repaso consiste en la lectura de las notas tomadas en sesión y/o la escucha de una grabación de la sesión de terapia.

5.       La preparación de la siguiente sesión de terapia es para muchos pacientes una actividad natural y no necesitan recibir instrucciones para esta área permanente. Esos pacientes automáticamente recolectan pensamientos para responder al interrogatorio del terapeuta al comienzo de la sesión.

Tareas adicionales.

• Las tareas descriptas hasta ahora pueden ser provechosas para todas las sesiones.
• El terapeuta puede, evaluar la posibilidad de asignar otras tareas que son útiles sólo para algunas sesiones en particular. Durante la sesión inicial, puede ayudar que el paciente profundice su lista de objetivos y confeccione un listado de afirmaciones personales.
• Durante las sesiones siguientes, las tareas pueden centrarse primordialmente sobre la evaluación de los pensamientos automáticos y la manera de combatirlos.
• Cuando se identifican presunciones y creencias, el paciente puede necesitar revisar un Diagrama de Conceptualización Cognitiva completo y una vez que ha comenzado a reestructurar las creencias disfuncionales, continuaría con el trabajo sobre los formularios de Creencias Centrales en su casa.
• Tanto antes como después de la modificación de creencias, el paciente puede practicar experimentos para el cambio conductual: practicar habilidades nuevas, actual “como si” y comprobar pensamientos y creencias mediante experimentos conductuales.
• El trabajo en la etapa final de la terapia puede estar orientado a la finalización del tratamiento y la prevención de las recaídas. En estos casos se trata de organizar los apuntes de la terapia, reaccionar frente a los pensamientos automáticos referidos a la finalización y desarrollar planes para futuras dificultades previstas.

Aumentar la probabilidad de éxito en la tarea.

• Mientras algunos pacientes realizan con facilidad las tareas que se les sugieren, para otros se trata de una cuestión más problemática.

La siguiente guía aumenta la probabilidad de que el paciente tenga éxito con la tarea y experimente una mejoría en el estado de ánimo.

1.       Ajustar la tarea al individuo (asegurar 90-100% de que el paciente puede hacerla y la hará) es preferible asignar tareas demasiado fáciles que proponer algunas demasiado difíciles.

2.       Dar una explicación de cómo y por qué podría ayudar una tarea.

3.       Establecer la tarea en colaboración con el paciente. Buscar las ideas y el acuerdo del paciente.

4.       Hacer que la tarea sea una respuesta sin posibilidades de fracaso.

5.       Comenzar la ejecución de la tarea, si es posible en sesión.

6.       Ayudar a establecer sistemas para recordar la tarea.

7.       Anticipar posibles problemas, realizar ensayos enenbiertos cuando haga falta

8.       Preparar al paciente para un posible resultado negativo (cuando exista esa probabilidad)

Adaptar la tarea al paciente.

• El cumplimiento exitoso de las tareas puede acelerar la terapia, llevar a un mayor sentimiento de satisfacción y mejorar el estado de ánimo.
• Las tareas, por lo tanto, deben ser seleccionadas con mucho cuidado para poder así acrecentar la probabilidad de éxito. No hay que asignarlas según la fórmula preestablecida, sino tomar en cuenta las características y los deseos del paciente.

*No sólo es importante el tipo de tarea sino también la cantidad de trabajo que se asigna.

El tercer paso para adaptar las tareas a un paciente en particular es dividir el trabajo en etapas que sean fácilmente abordables.

• También es importante predecir posibles dificultades antes de asignar una tarea. Esto se puede hacer evaluando el diagnóstico del paciente y los problemas que presentan.

Proveer una explicación.

• Es más probable que un paciente cumpla con las tareas para el hogar si comprende cuál es el propósito de estas.
• El profesional suele dar inicialmente una breve explicación. Más adelante, alienta al paciente para que descubra el propósito de una tarea.
• También resulta importante señalar a los pacientes que es posible que mejoren más rápido si cumplen con las tareas y poner énfasis en las razones por las cuales las tareas deben hacerse diariamente.

Para cambiar el pensamiento y el comportamiento son necesarios atención y esfuerzo obtenidos.

Establecer las tareas en colaboración.

• El terapeuta debe asegurarse de que el paciente no sólo comprenda los objetivos de una tarea, sino que además esté de acuerdo en hacerla.
• Los pacientes muy complacientes a veces aceptan rápidamente una asignación de tareas, pero luego tienen dificultades para cumplirlas. Cuando el terapeuta se da cuenta de esto, incluye algunos pasos más.

A medida que la terapia avanza, el profesional alienta al paciente para que fije sus propias tareas.

Evitar las posibilidades de fracaso.

• Es fundamental que al comienzo de la terapia se enfatice que la realización de las tareas proveerá datos útiles, aun cuando el paciente no logre completarla. De esta manera, un paciente que no consigue realizar su tarea no se sentirá un fracasado y no se acentuará su disforia.
• A veces durante dos semanas seguidas, el paciente no logra hacer una parte significativa de las tareas, o las hace inmediatamente antes de la sesión, en el lugar de dedicarles un tiempo cada día.

En estos casos, el profesional, en lugar de continuar tratando de evitar el fracaso, debe intentar averiguar cuáles son los obstáculos prácticos o psicológicos que se interponen en la realización de las tareas.

Comenzar la tarea en la sesión.

• Es aconsejable, especialmente en la primera etapa de la terapia, dejar libre algún tiempo en la sesión para que el paciente pueda comenzar allí sus tareas.
• De esta manera, el profesional evaluaría si el trabajo asignado tiene un nivel de dificultad adecuado.

También es útil para el paciente, ya que es más probable que continúe con una tarea que ya ha comenzado. Esto es muy importante, pues una gran cantidad de pacientes refieren que la parte más difícil de una tarea es inmediatamente antes de comenzarla, porque experimentan dificultades con la motivación.

Recordar las tareas.

• Es muy importante que, desde el comienzo, los pacientes anoten las tareas asignadas durante la sesión.
• Cuando, de todas maneras, olvidan hacerlas, existen otras estrategias para recordárselo. Se les puede pedir que agrupen la tarea con otra actividad diaria.
• También pueden pegar los letreros en el refrigerador, el espejo de baño o la guantera del automóvil.
• Una conversación acerca de cómo hacen ellos para recordar tomar una medicación o administrársela a otra persona, puede evocarles recursos que previamente les han resultado útiles.

También están indicadas estrategias de resolución de problemas. Por ejemplo, pueden decidir conjuntamente que el paciente escuchará las grabaciones de las sesiones en el automóvil, en el camino hacia o desde el trabajo.

Anticipar problemas.

Es importante que el terapeuta se ponga en el lugar del paciente y considere las siguientes cuestiones:

¿La cantidad de tareas es razonable para este paciente?

¿El nivel de dificultad es adecuado?

¿Resultará abrumadora?

¿Parece estar lógicamente relacionada con sus objetivos?

¿Es probable que la complete?

¿Qué problemas prácticos se pueden interponer?

¿Qué pensamientos se pueden interponer?

*El terapeuta debe preguntar al paciente acerca del grado de probabilidad (0-100%) de que complete la tarea.

Si el profesional no está convencido en un 90 a 100% de que el paciente puede hacer la tarea y de que la hará, debe considerar aplicar una o más de las siguientes estrategias:

1.       El ensayo encubierto, se vale de las imágenes inducidas para descubrir y resolver potenciales problemas asociados con las tareas. Ayuda al paciente y al terapeuta a descubrir los obstáculos prácticos y los pensamientos disfuncionales que impiden completar la tarea.

2.       Sugerir una tarea diferente, es un recurso aconsejable cuando el terapeuta considera que una tarea es inadecuada o el ensayo encubierto no ha sido suficientemente eficaz. Es mejor sustituir la tarea por otra más fácil que el paciente pueda realizar, antes que establecer el hábito de no hacer lo que se ha acordado en la sesión.

3.       La dramatización racional-emocional, puede ayudar a motivar a un paciente reticente, cuando el terapeuta considera que es importante para él realizar una determinada tarea.

Preparación para un posible resultado negativo.

• Cuando se diseña un experimento conductual  o se desea comprobar una presunción, es importante fijar las condiciones que confieren la mayor probabilidad de éxito.
• Si el terapeuta piensa que un experimento puede no dar tan buenos resultados como se ha previsto, puede ayudar al paciente a anticipar sus reacciones frente a los pensamientos automáticos que surgirán.

La discusión anticipada de un problema potencial resguarda al paciente de una posible frustración en aquellos casos en que tiene una tendencia a la autocrítica.

Conceptualizar las dificultades.

• Si el paciente tiene dificultades para llevar a cabo sus tareas, el terapeuta utiliza el problema como una oportunidad para comprenderlo mejor. Se plantea, si el fracaso se relaciona con problemas de tipo práctico, si se trata de un problema psicológico encubierto o si tiene que ver con las cogniciones del terapeuta.

Problemas prácticos.

• La mayor parte de los problemas prácticos se pueden evitar si el terapeuta establece las tareas cuidadosamente y prepara al paciente para realizarlas.

A continuación 4 problemas prácticos típicos y sus soluciones.

Realizar las tareas en el último minuto

Olvidar las razones de la asignación de una tarea

Desorganización

Dificultades con una tarea

Problemas psicológicos.

• Si una tarea ha sido fijada adecuadamente y el paciente tuvo la oportunidad necesaria para realizarla, las dificultades para no haberla cumplido pueden derivar de los factores psicológicos que se describen a continuación:

Predictores negativos. Cuando los pacientes se encuentran psicológicamente perturbados y en especial cuando están deprimidos, tienden a prever resultados negativos.

Sobrestimar las demandas de una tarea.  Algunos pacientes sobrestiman los inconvenientes o dificultades que puede acarrearles una tarea o no perciben que el tiempo por invertir será limitado.

Perfeccionismo. A muchos pacientes les basta con que les recuerden que no deben buscar la perfección cuando realizan las tareas.

Obstáculos psicológicos enmascarados como problemas prácticos.

Algunos pacientes sostienen que problemas prácticos tales como la falta de tiempo, energía u oportunidad les impiden llevar a cabo las tareas.

Si el terapeuta cree que hay también un pensamiento o una creencia interfiriendo con el trabajo, puede investigar esta posibilidad antes de tratar los problemas prácticos.

Problemas relacionados con las cogniciones del terapeuta.

• Finalmente, el terapeuta puede evaluar si algunos de sus pensamientos o creencias le impiden alentar adecuadamente al paciente para que haga las tareas.

Algunas de las presunciones disfuncionales típicas de los terapeutas son:

“Si indago las razones por las cuales no hizo la tarea, voy a herir sus sentimientos”

“Si lo contradigo, se enojará”

“Si sugiero que intente con un control de tareas, se sentirá insultado”

“En realidad no necesita de tareas para mejorar”

“En este momento está demasiado sobrecargado con muchas cosas”

“Es demasiado pasivo-agresivo como para hacer tareas”

“Es demasiado frágil para exponerlo a una situación angustiante”

*El terapeuta debe preguntarse qué pasa por su mente cuando piensa en la asignación de tareas o debe explorar por qué un paciente no las ha hecho.

Revisar las tareas realizadas.

• Desde el comienzo, los pacientes deben comprender que las tareas son una parte fundamental de la terapia.
• El terapeuta por lo tanto, siempre debe prestar atención a las tareas asignadas en la sesión anterior. Aun cuando el paciente esté en crisis o desee conversar sobre temas no relacionados con las tareas, es importante dedicar unos minutos a su revisión o al menos acordar hacerlo en la siguiente sesión.
• A veces las tareas para el hogar están íntimamente relacionadas con los temas de la sesión y/o con los objetivos del terapeuta y entonces casi todo el tiempo de sesión gira en torno de las tareas.
• Tanto el profesional como el paciente deben considerar las tareas para el hogar como una parte esencial de la terapia.

*Cuando las tareas se asignan y se realizan en forma adecuada, el progreso se acelera y el paciente puede practicar aquellas técnicas que necesitará una vez finalizada la terapia.

13. Las imágenes mentales (imagenería)

Muchos pacientes no sólo experimentan pensamientos automáticos en forma de palabras no expresadas en su mente, sino que también lo hacen en forma de fotografías mentales o imágenes.  

Identificación de imágenes.

               

• Para enseñar a los pacientes a reconocer las imágenes mentales e intervenir sobre las que son perturbadores, el terapeuta trata de descubrir una imagen mental espontánea que el paciente ha tenido o de inducir una en la sesión.
• Cuando el terapeuta se limita a usar la palabra imagen, muchas veces los pacientes no llegan a captar el concepto. 
• Por eso, es aconsejable utilizar sinónimos tales como fotografía mental, ensoñación, fantasía, imaginación y recuerdo.

Instruir a los pacientes acerca de las imágenes mentales.

• Algunos pacientes pueden identificar imágenes, pero no las refieren a sus terapeutas porque son gráficas y perturbadoras. 
• Son reticentes porque no desean volver a experimentar la tensión o el miedo delante del profesional, para que él no los vea alterados. 
• Si el terapeuta sospecha esta situación, debe referirse directamente a la experiencia de las imágenes.
• Instruir al paciente respecto de las imágenes suele contribuir a la reducción de la angustia y torna más probable la identificación de ellas. 
• Muchas veces el terapeuta debe insistir en la enseñanza de la identificación de imágenes hasta que nota que el paciente lo ha logrado. La mayor parte de los pacientes simplemente no tienen conciencia de las imágenes al comienzo y muchos terapeutas, después de unos pocos intentos, abandonan la tarea. 
• Si cuando el paciente describe una situación, el profesional logra formarse una imagen mental, puede usarla como clave para seguir buscando la que el paciente experimentó.
• Si el paciente sigue experimentando dificultades para identificar imágenes espontáneas, el terapeuta puede inducir una imagen relacionada con una situación menos amenazante: “¿Te imaginaste, antes de venir aquí cómo sería yo? ¿Cómo sería este consultorio? Otro recurso posible es hacer que el paciente evoque una imagen reciente: “¿Cómo llegaste hoy hasta aquí? ¿Te ves subiendo al autobús? Etc.

Seguir las imágenes hasta su conclusión.

• Esta es una de las técnicas más útiles y, por lo tanto, se la debe enseñar en primer término.
•  Puede ayudar al terapeuta y al paciente a conceptualizar mejor el problema, llevar la reestructuración cognitiva de la imagen y brindar alivio para la situación.
• Cuando se sigue una imagen hasta completarla, se pueden obtener dos clases de resultados. En un caso, el problema se resuelve en algún punto y el paciente experimenta alivio
• En segundo caso, el problema empeora hasta convertirse en una catástrofe. Llegada esta instancia, el terapeuta busca averiguar el significado especial de esta tragedia, descubriendo así un nuevo problema. 
• El profesional puede entonces inducir una imagen de apoyo.

Dar un salto hacia adelante en el tiempo.

• En algunas ocasiones, cuando se sigue una imagen hasta su conclusión, no se logran los resultados esperados porque el paciente continúa imaginando más y más obstáculos o hechos perturbadores, sin que se pueda vislumbrar un final.

Tolerar la imagen.

• Otra técnica consiste en guiar al paciente para que imagine que está tolerando mejor la situación difícil que ha visualizado espontáneamente.

Cambiar la imagen.

• Otra técnica útil consiste en ayudar al paciente a identificar una imagen y luego volver a evocarla, cambiando el final. Al hacerlo habitualmente alivia su distrés. El primer ejemplo se refiere a un cambio realista; el segundo, a un cambio más “mágico”.

Comprobar la realidad.

• En este caso el terapeuta enseña al paciente a tratar la imagen como si fuese un pensamiento automático verbal, usando el cuestionamiento socrático estándar.
• En general, cuando se están tratando imágenes, es preferible utilizar las técnicas específicas más que las técnicas verbales sugeridas en este apartado, ya que las imágenes tienden a responder mejor a ese tipo de intervenciones. 
• Sin embargo, cuando un paciente posee muchas imágenes vividas y perturbadoras, se puede beneficiar usando una combinación de técnicas y, entre ellas, las verbales para el control de la realidad de sus cogniciones.

Repetir la imagen.

• La técnica de la repetición se suele utilizar cuando un paciente imagina claramente un desenlace exagerado, pero no catastrófico para sus imágenes. El terapeuta le sugiere entonces que se represente una y otra vez la imagen en cuestión, y preste atención a los cambios en la representación del cuadro y al nivel de malestar que experimenta. 

12. Otras técnicas cognitivas y conductuales.

Las técnicas que se describen en este capítulo, al igual que el resto de las técnicas usadas por la terapia, cognitiva, tienen por objeto influir sobre el pensamiento, el comportamiento y el estado de ánimo del paciente.

Resolución de problemas.

• Junto con los problemas psicológicos  o además de ellos,  los pacientes tienen problemas en la vida real.
• El terapeuta indaga acerca de esos problemas en la primera sesión y redacta una lista  o los traduce en objetivos positivos.
• En cada sesión alienta al paciente para que incluya en el plan los problemas que han surgido durante la semana o problemas que supone pueden producirse en las semanas por venir.
• Algunos pacientes tienen disminuida la capacidad para resolver problemas y requieren de una instrucción directa a fin de poder solucionarlos. Esta instrucción apunta a que aprendan a especificar un problema, idear soluciones, seleccionar una solución, implementarla y evaluar su eficacia.
• Otros pacientes, poseen gran habilidad para resolver problemas y sólo necesitan ayuda respecto de las creencias disfuncionales que les impiden solucionarlos.

FORMULARIO PARA RESOLUCION DE PROBLEMAS

Nombre del paciente ____ fecha ____

1. Problema

2. Significado particular, pensamientos automáticos  y creencias.

3. Respuesta al significado particular.

4. Soluciones posibles.

Un paciente que mantiene una relación insatisfactoria o no esta conforme con su situación vital puede elegir, con la ayuda del terapeuta, analizar las posibilidades de mejorar las cosas. En caso de no progresar, también puede decidir cambiar la situación.

Toma de decisiones.

• Muchos pacientes experimentan dificultades para tomar decisiones.
• El terapeuta en esos casos, pide al paciente que confeccione una lista de las ventajas y desventajas  de cada una de las elecciones posibles y lo ayuda a evaluar cada ítem y a llegar a la conclusión de cuál es la opción más  conveniente.

Experimentos conductuales.

• Los experimentos conductuales comprueban directamente la validez de los pensamientos o las presunciones del paciente y son una importante técnica de evaluación, ya que se la utilice sola o acompañada del cuestionamiento socrático.

*Estos experimentos se pueden realizar dentro o fuera del consultorio.

Control y programación de las actividades.

• Un cuadro de actividades es sencillamente una tarjeta en la que se encuentran consignados los días de la semana en la parte superior y, sobre la izquierda, de arriba hacia abajo, aparecen las horas del día.
• Se puede utilizar de muchas maneras diferentes. Se lo emplea para controlar las actividades del paciente, medir y analizar el placer que obtiene de ellas y la idoneidad con las que lleva a cabo, controlar y observar los estados de ánimo negativos, programar actividades placenteras o tareas abrumadoras y para comprobar predicciones.
• El terapeuta puede pedir, en primer lugar, a un paciente que controle sus actividades y recopile datos relevantes.
• Inicialmente da una explicación, se asegura de que el paciente comprenda y este de acuerdo, para luego comenzar la tarea en la sesión y controla los obstáculos que pueden surgir.

Es habitual que esta tarea se asigne al comienzo de la terapia, en la segunda o tercera sesión.

Los datos que provee son invalorables, y generalmente, cuando se producen cambios en las actividades, el paciente también mejora su estado de ánimo significativamente.

• Si el paciente puede equiparar con facilidad actividades y puntajes, estos cinco puntos suelen ser suficientes. El profesional puede dar al paciente la opción de completar el resto de los puntajes como tarea o puede dejarlos.
• Si el paciente tiene dificultades para medir el grado de placer, el terapeuta puede decidir de acuerdo con él, adoptar una de las siguientes soluciones:

1.       Completar la escala en la sesión.

2.       Modificar la escala, estableciendo solamente (bajo, medio, y alto).

3.       Retomar la tarea en una sesión posterior.

*Algunos pacientes asignan 0 a una actividad que no parece merecer un puntaje tan extremo. En ese caso, el terapeuta puede interrogar amablemente al paciente acerca de la adecuación de los puntajes o pueden apelar a una expresión de la propia experiencia.

Revisión del cuadro de actividades (la semana siguiente).

El terapeuta y el paciente revisan juntos el cuadro de actividades, buscando modelos de funcionamiento y extrayendo conclusiones por ejemplo:

1.       ¿Qué actividades ocupan demasiado espacio, impidiendo una vida equilibrada? ¿Cuáles  están relegadas? ¿Dedica la paciente un tiempo razonable a las actividades relacionadas con el trabajo/estudio, la familia, los amigos, la diversión, el cuidado del cuerpo, etc.?

2.       ¿Cuáles son las actividades de las que obtiene mayor satisfacción o placer? ¿Debería aumentar la frecuencia de estas actividades?

3.       ¿Qué actividades le proporcionan menor satisfacción o placer? ¿Son esas actividades intrínsecamente disfóricas? ¿Acaso la paciente se encuentra disfórica durante actividades potencialmente gratificantes, debido a sus pensamientos automáticos durante esas actividades? En este último caso, el terapeuta, en lugar de recomendar una reducción de la actividad, debe apuntar a las cogniciones disfuncionales.

Cuando revisan el control de actividades, el terapeuta está atento para detectar la aparición de pensamientos automáticos perturbadores que pueden haber interferido con el placer o los logros del paciente. Si los puntajes hubiesen sido más bajos de lo previsible para una actividad dada, el terapeuta habría indagado acerca de los pensamientos automáticos del paciente en ese momento.

Evaluar los estados de ánimo utilizando el cuadro de actividades.

• A algunos pacientes les resulta útil usar el cuadro de actividades para investigar la aparición de algún estado de ánimo específico.
• Por ejemplo, un paciente con un trastorno de ansiedad puede completar el cuadro consignando las actividades y asignándoles un nivel de ansiedad del 0 al 10.
• El uso de esta escala es particularmente interesante para aquellos pacientes que tienen dificultades para registrar los cambios sutiles en el estado de ánimo o para los que sobreestiman o subestiman, en forma crónica, los niveles de emoción que experimentan.
• Quienes padecen de cambios súbitos en sus estados de ánimo pueden beneficiarse enumerando actividades y consignando el estado de ánimo predominante que acompañó cada actividad.

Programar actividades.

• El mismo cuadro se puede utilizar para programar actividades. En lugar de controlar las que realizará durante la semana, el paciente planifica y escribe las actividades para la semana siguiente, incluyendo algunas muy  placenteras, tareas por realizar, eventos sociales, tareas de la terapia, actividad física u otras que eran evitadas anteriormente.
• El terapeuta puede preguntar al paciente si desea realizar paralelamente un cuadro que incluya todas las actividades os i quiere limitarse a consignar las que ya ha planeado.

*Si lo considera útil, el profesional puede pedir al paciente que prediga en un cuadro los niveles de satisfacción y placer o los estados de ánimo y que, en otro, consigne los verdaderos resultados obtenidos.

Distracción y refocalización.

• Generalmente es mejor que el paciente evalúe su pensamiento automático en el momento en que este se produce y que pueda modificar allí mismo su pensamiento. Sin embargo en muchas situaciones esta estrategia no es posible y se indica refocalizar la atención, distraerse o leer una tarjeta de apoyo.
• Refocalizar la atención es particularmente útil en aquellos casos en los cuales se necesita concentración para la tarea que se está llevando a cabo, para continuar una conversación o para conducir.

*El terapeuta enseña al paciente a concentrarse en la tarea inmediata, prestando atención deliberadamente al informe que está escribiendo, a lo que está diciendo su interlocutor o a la ruta que tiene por delante. El profesional ensaya la estrategia con el paciente, tratando de averiguar cuáles han sido los recursos que mejor le han servido para reenfocarse en el pasado o cómo piensa que puede lograrlo en el futuro.

Relajación.

• Muchos pacientes se benefician con las técnicas de relajación. Como ocurre con otras técnicas que se describen, los ejercicios de relajación deben enseñar y practicar en la sesión, porque allí se pueden resolver problemas y se puede evaluar su eficacia.

*El terapeuta también debe tener en conocimiento que algunos pacientes experimentan un efecto paradojal de exacerbación a partir de los ejercicios de relajación, que los hace sentirse aún más tensos y angustiados. Tal como hace con las demás técnicas, debe proponer la relajación como un experimento, ya que puede ayudar a reducir la angustia o puede llevar a pensamientos angustiantes que deben ser evaluados.

Tarjetas de apoyo.

• Las tarjetas de apoyo son habitualmente fichas de ocho centímetros por doce, que el paciente tiene a mano. Se le alienta a que las lea sistemáticamente (p. ej., tres veces al día) y además, cuando crea que las necesite.
• Estas tarjetas pueden tener distintos formatos, tres de los cuales se describen a continuación: un pensamiento automático clave o una creencia escrito en el anverso y la respuesta adaptativa en el reverso, el diseño de algunas estrategias conductuales destinadas a situaciones problemáticas específicas e instrucciones para activar al paciente.

Exposición gradual.

• Para alcanzar un objetivo, habitualmente hay que cumplir una serie de pasos. Muchas veces cuando los pacientes se dan cuenta de lo lejos que están de un objetivo, se sienten abrumados y no se pueden concentrar en la etapa que están  atravesando.

*El terapeuta generalmente sugiere comenzar con una actividad asociada a un estado de angustia leve a moderado y practicarla diariamente o varias veces al día, hasta que la angustia haya disminuido de manera significativa.

*El paciente prueba entonces con la siguiente tarea, hasta que puede llevarla a cabo con relativa facilidad.

Dramatizaciones.

• Las dramatizaciones pueden utilizarse con muchas finalidades diferentes. Se incluyen las destinadas a descubrir pensamientos automáticos, las que tienen como finalidad el desarrollo de una respuesta racional y las que sirven para modificar creencias centrales e intermedias.

La dramatización también se aplica para el aprendizaje y la práctica de las habilidades sociales. Algunos pacientes tienen habilidades sociales deficientes o sólo saben desempeñarse en un estilo de comunicación, pero carecen de la capacidad para adaptarse a otros estilos cuando es necesario.

Uso de la técnica del “pastel”.

• A menudo es útil para los pacientes ver sus ideas expresadas en forma de gráfico. Un cuadro en forma de pastel se puede usar de muchas maneras, por ejemplo, para ayudar al paciente a establecer objetivos o a determinar responsabilidades relativas en una situación.

Establecer objetivos.

• Cuando un paciente tiene dificultades para especificar sus problemas y los cambios que desea hacer en su vida o cuando no tiene conciencia de lo desequilibrada que es su existencia, se puede beneficiar con una representación gráfica de su uso real del tiempo versus el uso ideal que se plantea.

Comparaciones funcionales del yo y listados de afirmaciones personales.

• Los pacientes con trastornos psiquiátricos tienden a procesar la información negativamente, en especial cuando se trata de evaluaciones de sí mismos. Tienen una inclinación a captar los datos negativos y a dejar de lado, desvalorizar o basta olvidar las informaciones positivas.
• Además suelen utilizar un par de comparaciones disfuncionales: se comparan con ellos mismos antes del comienzo de la enfermedad o se comparan con otros que no tienen trastornos psiquiátricos. Esta tendencia negativa de la atención tiende a mantener o acrecentar la disforia.

Listado de afirmaciones personales.

• Las afirmaciones personales son simples listas diarias de las cosas positivas que el paciente está haciendo o ítems por los cuales se merece crédito.
• Completar un listado de afirmaciones personales al comienzo de la terapia también ayuda a los pacientes a prepararse para la tarea posterior de encontrar los datos positivos para el Formulario de Creencias Centrales.

Existen diversas técnicas cognitivas y conductuales. Aquí se describen las más comunes y alienta a los lectores a realizar lecturas adicionales para ampliar este repertorio.

11. Las creencias centrales.

Las creencias centrales, son las ideas más dominantes acerca de uno mismo.  Este tipo de creencias se desarrollan durante la infancia, mientras el niño se relaciona con las personas más significativas y se ve expuesto a diversas situaciones.  

• La mayoría de las personas suelen mantener durante su vida primordialmente creencias centrales positivas (p. ej. “Puedo controlar las situaciones”, “Soy un ser humano funcional”). Las creencias centrales negativas generalmente surgen en los momentos de distrés psicológico.

A menudo, a diferencia de lo que ocurre con los pensamientos automáticos, las creencias centrales que los pacientes “conocen” como verdaderas acerca de ellos, no están completamente articuladas hasta que el terapeuta comienza a desentrañarlas investigando los significados de los pensamientos del paciente, tal como se hace durante la aplicación de la técnica de la flecha hacia abajo, que ya se ha mencionado.

• El grado de dificultad para identificar y modificar las creencias centrales varía de un paciente a otro. En general, lo que padecen una perturbación emocional significativa pueden expresar sus creencias centrales con más facilidad. Por otra parte, suele ser mucho más fácil modificar las creencias centrales de los pacientes con trastornos del Eje 1, cuyas creencias centrales positivas fueron activadas a lo largo de la mayor parte de su vida.

Para identificar y modificar las creencias centrales, el profesional, durante el curso de la terapia, realiza las siguientes actividades:

1. Mentalmente establece una hipótesis respecto de cuál es la categoría de creencia central que ha dado origen a pensamientos automáticos específicos.

2. Específica la creencia central usando las mismas técnicas de que se vale para identificar las creencias intermedias.

3. Explica al paciente sus hipótesis acerca de las creencias centrales y le pide que las confirme o las refute. A medida que el paciente le proporciona datos adicionales respecto de sus situaciones actuales e infantiles y sus reacciones frente a ellas, profundiza sus hipótesis.

4. Instruye al paciente acerca de las creencias centrales en general  y de su creencia central especifica. Lo guía para que monitoree como opera la creencia central en el presente.

5. Comienza a evaluar y a modificar la creencia central; l asiste para que especifique una creencia central nueva más adaptativa; examina el origen infantil de la creencia central,  su persistencia a través de los años y su contribución para con las dificultades presentes.

Categorizar creencias centrales.

• Las creencias centrales de los pacientes se pueden categorizar en el terreno del desamparo, de la incapacidad de ser amado o en ambas. 
• Cada vez que el paciente aporta datos, el terapeuta “escucha” la categoría de la creencia central que parece activarse.

A veces está claro cuál es la categoría a la que pertenece una determinada creencia central, especialmente cuando el paciente usa palabras como “Estoy desamparado” o “Nadie me quiere”.

• En otras ocasiones el terapeuta puede desconocer inicialmente qué la categoría de la creencia centrar ha sido activada.
• Resumiendo, el terapeuta comienza a formular mentalmente una hipótesis sobre las creencias centrales de un paciente cada vez que este le aporta daos por medio de sus reacciones frente a las situaciones. En primer lugar realiza una distinción general entre las cogniciones que parecen pertenecer a la categoría del desamparo y las que corresponden  a no ser amado.

Identificar creencias centrales.

• Para identificar las creencias centrales, el terapeuta se vale de las mismas técnicas que ha utilizado para identificar las creencias intermedias. 
• A menudo el terapeuta identifica una creencia central al iniciar la terapia y la utiliza para conceptualizar al paciente y planificar el tratamiento.
• El puede recopilar datos al respecto y hasta intentar que el paciente evalúe esta creencia al comienzo de la terapia.  En muchos casos estas evaluaciones tempranas no son eficaces, pero ayudan al profesional a observar la fuerza y la amplitud de la idea y la posibilidad de modificarla.

Presentar creencias centrales.

• Cuando el profesional cree que ha recopilado suficientes datos como para establecer una hipótesis acerca de la creencia central y considera que el paciente será suficientemente receptivo, le presenta la conceptualización en forma tentativa.
• También puede revisar con el paciente una seria de pensamientos automáticos relacionados que ha tenido en situaciones diversas y pedirle que saque una conclusión respecto de un tema subyacente.
• La obtención de datos históricos ayuda al terapeuta en momentos posteriores, cuando plantea al paciente cómo llegó a concebir esa creencia central y le explica cómo ´puede ser falsa o parcialmente falsa aunque la crea con tanta fuerza.

Instruir al paciente acerca de las creencias centrales y el control de la forma en que operan.

Para el paciente es importante comprender los siguientes puntos acerca de su creencia central:

•     Que es una idea y no necesariamente una verdad.
• ·                 Que puede creer en ella con mucha intensidad y hasta “sentir” que es verdadera y no obstante, puede ser parcial o totalmente falsa.
• ·         Que como idea, puede ser sometida a comprobaciones.
• ·         Que tiene sus orígenes en sucesos de la infancia y que puede no haber sido cierta en el momento en que comenzó a creer en ella.
• ·         Que se mantiene a través del funcionamiento de sus esquemas, en los cuales rápidamente encuentra datos que sustentan la creencia central, mientras ignora los que la contradicen.
•      Que el paciente y el terapeuta pueden, en un trabajo conjunto, usar una gran variedad de estrategias para modificar esa idea y obtener una visión más real de sí mismo.

Modificar creencias centrales y fortalecer nuevas creencias.

• Una vez identificada la creencia central negativa, el terapeuta diseña mentalmente una creencia nueva, más realista y funcional y guía al paciente hacia ella.
•  Generalmente al paciente le resulta más fácil adoptar una creencia relativamente positiva que una muy extrema.

El formulario de creencias centrales.

• Una vez identificada la antigua creencia central y cuando ya se ha desarrollado una nueva, el terapeuta presenta el Formulario de Creencias Centrales (FCC). Es preferible introducir esta herramienta una vez que el paciente ha comprendido que algunas de sus ideas no son adecuadas o están distorsionadas.
• Este formulario suele presentarse cuando el paciente, además, ha aprendido el proceso de evaluación y modificación de los pensamientos automáticos, comprende verdaderamente que puede modificar el pensamiento disfuncional y ha establecido una fuerte alianza terapéutica con el profesional.
• El FCC comprende dos partes: la superior ayuda al paciente a identificar y evaluar el grado de credibilidad conferida a la “antigua”.  
• A partir de que se presenta  el formulario, terapeuta y paciente completan juntos esta parte al inicio de cada sesión.
•  La parte inferior debe ser completada por el paciente, durante la sesión o como tarea, a medida que controla el funcionamiento de sus creencias y revisa las evidencias que parecen avalar la antigua.

10. Identificación y modificación de creencias intermedias.

Describe las ideas o conceptos más profundos, a menudo no expresados, que los pacientes tienen respecto de ellos, los demás y el mundo, y que dan lugar a los pensamientos automáticos específicos.

Estas ideas que no fueron expresadas antes de la terapia, se pueden averiguar con facilidad interrogando al paciente o infiriéndolas para luego controlarlas.

La conceptualización cognitiva.

• Desde el comienzo, el terapeuta comienza a formular una conceptualización, que siempre conecta los pensamientos automáticos con creencias situadas en niveles más profundos. Si no logra ver ese cuadro más amplio, es menos probable que logre dirigir la terapia de una manera efectiva.
• Los terapeutas cognitivos que recién se inician suelen saltar de una creencia intermedia a otra, sin llegar a identificar las creencias más centrales ni a trabajar sobre ellas.

• Es recomendable que el terapeuta comience completando un Diagrama de Conceptualización Cognitiva. En cuanto haya recopilado los datos de los pensamientos automáticos típicos del paciente, sus emociones, su comportamiento y/o sus creencias.
• El diagrama representa, entre otras cosas, la relación entre creencias centrales, creencias intermedias y pensamientos automáticos.

Provee un mapa cognitivo de la psicopatología del paciente y ayuda a organizar la multiplicad de datos que presenta el paciente.

Nombre del paciente: ________________________ Fecha: _______

Diagnóstico: Eje I: ___________________________ Eje II: ________

                                                                                    

Datos Relevantes de la Infancia

¿Qué experiencias contribuyeron al desarrollo y al sostenimiento de la creencia central?

Crencia/s Central/es

¿Cuál es la creencia más importante que tiene acerca de su persona?

Presunciones/Creencias/Reglas  Condicionales

¿Qué presunción positiva lo ayudó a soportar su creencia central?

¿Cuál es la contraparte negativa de esta presunción?

Estrategia/s Compensatoria/s

¿Qué comportamientos lo ayudan a sobrellevar la creencia?

Identificar las creencias intermedias

El terapeuta identifica las creencias intermedias:

1.       Reconociendo las creencias que  se presentan como pensamientos automáticos.

2.       Proporcionando la primera parte de una presunción

3.       Preguntando directamente sobre una regla o una actitud.

4.       Usando la técnica de la flecha hacia abajo.

5.       Analizando los pensamientos automáticos de un paciente, en busca de temas comunes.

6.       Revisando cuestionario sobre creencias que el paciente ha respondido.

El terapeuta puede identificar creencias, tanto intermedias como centrales, de diversas maneras:

·         Buscando la expresión de una creencia en un pensamiento automático.

·         Proporcionando una proposición condicional que incluya una presunción pidiendo al paciente que complete la oración.

·         Preguntando directamente acerca de una regla.

·         Utilizando la técnica de la flecha hacia abajo.

·         Automáticos.

·         Preguntando al paciente acerca de su creencia.

·         Revisando un cuestionario de creencias del paciente.

Decidir si se debe modificar una creencia.

Una vez que se ha identificado una creencia, el terapeuta determina se si se trata de una creencia central o si es más bien periférica.

Para que la terapia sea lo más eficaz posible, se limita a las creencias intermedias más importantes.

El tiempo y el esfuerzo del terapeuta pueden resultar desperdiciados si se trabaja en creencias disfuncionales que sean tangenciales o si se trabaja sobre una creencia no muy fuertemente arraigada.

Una vez identificada una creencia intermedia importante, el terapeuta decide si va a exponerla frente al paciente, y en caso de hacerlo, si se limitará a plantearla como una creencia para trabajar en el futuro o si trabajarán sobre ella en ese preciso momento. Para decidir entre esas opciones, el terapeuta debe preguntarse:

·         ¿Cuál es la creencia?

·         ¿Cuán fuertemente cree el paciente en ella?

·         Si cree fuertemente, ¿de qué manera y con qué intensidad afecta eso su vida?

·         Si la afecta fuertemente, ¿debe ser trabajada ahora? ¿está el paciente preparado para trabajar sobre ella? ¿es probable que pueda evaluarla con suficiente objetividad en este momento? ¿queda suficiente tiempo en la sesión de hoy para comenzar con el trabajo? ¿coincide con los temas del plan o el paciente está dispuesto a posponer los temas que restan del plan para comenzar a explorar la creencia en este momento?

*En general, el terapeuta no se dedica a la modificación de creencias hasta el momento en que el paciente ha adquirido las herramientas para identificar y modificar sus pensamientos automáticos y ha logrado un cierto grado de alivio de sus síntomas.

Instruir a los pacientes acerca de las creencias.

Una vez que se ha identificado una creencia importante y se ha constatado que el paciente cree fuertemente en ella, el terapeuta puede decidir instruirlo respecto de la naturaleza de las creencias en general, usando una específica como ejemplo.

Debe enfatizar que hay una cantidad de creencias potenciales que el paciente puede adoptar, y que estas son aprendidas y no innatas. Por tales razones, las creencias se pueden someter a una revisión.

Dar un formato de presunción a las reglas y actitudes.

A menudo a los pacientes les resulta más fácil percibir la distorsión de una creencia intermedia cuando esta aparece bajo la forma de una presunción y no de una regla o una actitud.

Una vez que se identifica una regla o una actitud, el terapeuta puede usar la técnica de la flecha hacia abajo para acceder a su significado.

La evaluación lógica de esta presunción condicional por medio de preguntas o de otros métodos, a menudo crea una disonancia cognitiva mayor que la que surge de la evaluación de la regla o la actitud.

Examinar las ventajas y desventajas de las creencias.

En ocasiones, a los pacientes les resulta útil analizar las ventajas y desventajas de mantener una determinada creencia.

El terapeuta se esfuerza por minimizar o descartar las ventajas y enfatizar y reforzar las ventajas.

Formular una nueva creencia.

Para decidir qué estrategias utilizar a fin de modificar una determinada creencia, el terapeuta formula con claridad, para sí, una creencia más adaptativa.

En resumen, antes de que el terapeuta trate de modificar la creencia de un paciente, confirma que se trata de una creencia central y fuerte, y bosqueja en su mente una creencia más funcional y menos rígida, relacionada temáticamente con ella, pero que pueda resultar en una mayor satisfacción para el paciente.

No la impone, sino que guía al paciente, usando el cuestionamiento socrático, para que construya una creencia alternativa.

Puede instruir al paciente respecto de la naturaleza de las creencias y/o ayudar al paciente a evaluar las ventajas y desventajas de mantener la vieja creencia.

Modificar creencias.

Algunas creencias se pueden modificar fácilmente, pero otras demandan un esfuerzo conjunto durante un período de tiempo.

El terapeuta continúa preguntando sobre la intensidad de una creencia dada (0-100%) para evaluar si es necesario seguir trabajando sobre ella.

Habitualmente no es posible ni deseable reducir el grado de creencia hasta el 0%. Por eso es importante reconocer cuándo se debe dejar de trabajar sobre una idea.

Es aconsejable que los pacientes guarden entre sus notas de la terapia, un registro de las creencias que han analizado en las sesiones.

Una tarea que se asigna habitualmente a los pacientes consiste en leer y volver a evaluar diariamente el grado de credibilidad que confieren a cada una de las creencias.

Para modificar las creencias se utilizas técnicas semejantes a las que se usan para modificar los pensamientos automáticos, aunque también se emplean algunas técnicas adicionales, como las que se consignan a continuación:

1.       Cuestionario socrático

2.       Experimentos conductuales

3.       Continuum cognitivo

4.       Dramatizaciones racionales emocionales

5.       Utilización de los demás como punto de referencia

6.       Actuar “como si”

7.       Expresión de la propia experiencia

Cuestionario socrático para la modificación de creencias.

• Aun cuando el profesional ya haya logrado identificar una creencia general, estas técnicas ayudan al paciente a evaluarlas en el contexto de situaciones específicas.
• Esta especificad colabora para que la evaluación sea más concreta y significativa, y no tan abstracta e intelectual.

Experimentos conductuales para evaluar creencias.

• El terapeuta puede ayudar al paciente a diseñar una prueba conductual para evaluar la validez de una creencia, tal como lo hace con los pensamientos automáticos.
• Los experimentos conductuales, si se los diseña y se los lleva a cabo adecuadamente, tienen más poder para modificar las creencias del paciente que las técnicas verbales en el consultorio.

Continuum cognitivo para la modificación de creencias.

• Esta técnica resulta útil para modificar tanto pensamientos automáticos como creencias que evidencian un pensamiento polarizado.
• La construcción de un continuum cognitivo para el concepto en cuestión hace que el paciente pueda reconocer la existencia de puntos intermedios.
• La técnica del continuum cognitivo a menudo resulta útil cuando el paciente está evidenciando un pensamiento dicotómico.
• El terapeuta puede instruir al paciente para que la utilice por su cuenta cuando se oportuno.

Dramatización racional-emocional.

Técnica también llamada “punto y contrapunto”, se suele utilizar después que el terapeuta ya ha probado otras técnicas como las que se describieron.

• Es particularmente útil cuando un paciente manifiesta que intelectualmente se da cuenta de que una creencia es disfuncional, pero que emocionalmente o visceralmente la sigue “sintiendo” como verdadera.
• El terapeuta, en primer término, le explica que van a llevar a cabo una dramatización en la cual el paciente representará la parte “emocional” de su mente, que adhiere fuertemente a la creencia, mientras que el terapeuta va a encarnar la parte “racional”.
• En la segunda parte, intercambiarán los papeles. En ambos segmentos, tanto el terapeuta como el paciente representan al paciente y usarán ambos la palabra “yo”.
• El cambio de papeles da al paciente la oportunidad de expresar en voz alta los argumentos racionales siguiendo el modelo del terapeuta.

Si el paciente no logra formular una respuesta desde el papel de lo racional, puede volver a intercambiar papeles temporariamente con el terapeuta o ambos pueden abandonar la dramatización para conversar acerca del punto donde se han detenido.

*A muchos pacientes la técnica de la dramatización racional-emocional les resulta útil, hay algunos que se sienten incómodos al emplear este recurso.

Utilizar a otras personas como punto de referencia para la modificación de las creencias

• Cuando los pacientes reflexionan sobre las creencias de otras personas, muchas veces logran establecer una distancia psicológica respecto de sus propias creencias disfuncionales.
• Comienzan a percibir una incoherencia entre lo que creen verdadero para ellos y lo que ven más objetivamente en otras personas.

Actuar “como si”

• Los cambios en las creencias a menudo llevan a cambios equivalentes en el comportamiento, y estos, a su vez, corresponden a cambios en las creencias.
• Si una creencia es bastante débil, es posible que el paciente modifique un comportamiento dado rápida y fácilmente, sin necesidad de demasiadas intervenciones cognitivas.
• Muchas veces se requiere de una modificación en las creencias antes de que el paciente esté dispuesto a cambiar el comportamiento.

*En muchas ocasiones basta con algún grado de modificación y no se requiere un cambio total en la creencia.

Una vez que el paciente comienza a cambiar su comportamiento, la creencia se atenúa.

La técnica del “como si” se aplica también para la modificación  de las creencias centrales, al igual que el resto de las técnicas descriptas para la intervención sobre las creencias intermedias.

Usar la expresión de la propia experiencia para modificar las creencias.

• Cuando el terapeuta expresa abiertamente su propia experiencia y hace uso de este recurso en forma adecuada y juiciosa, puede ayudar a algunos pacientes a ver sus problemas de una manera diferente.
• Esas revelaciones deben ser genuinas y relevantes.
• Para ayudar al paciente a identificar creencias intermedias, el terapeuta puede mostrar cuándo una creencia ha sido expresada como un pensamiento automático, puede proveer la primera parte de una presunción, preguntar directamente acerca de una regla o una actitud, valerse de la técnica de la flecha hacia abajo, buscar temas comunes en los pensamientos automáticos del paciente y/o revisar un cuestionario de creencias completado por el paciente.
• El terapeuta enseguida determina la importancia de la creencia, evaluando el grado de credibilidad que el paciente le confiere y la magnitud y la profundidad de los efectos que causa en su vida.
• Luego decide si comenzará a modificarla en esa misma sesión o si la dejará para otras próximas.
• Cuando inicia el trabajo de modificación, el terapeuta instruye al paciente acerca de la naturaleza de las creencias, confiere a las reglas y actitudes la forma de presunciones e investiga las ventajas y desventajas que surgen de una creencia dada.
• Mentalmente enuncia una nueva creencia, más funcional y guía al paciente para que adopte, valiéndose de técnicas de modificación de las creencias, entre las cuales se cuentan el cuestionario socrático, los experimentos conductuales, los continua cognitivos, las dramatizaciones racionales-emocionales, el uso de los demás como punto de referencia, el actuar “como si” y la expresión de la propia experiencia.

*Estas técnicas suelen ser más convincentes que el cuestionamiento socrático habitual que se utiliza con los pensamientos automáticos, porque las creencias son ideas más rígidamente establecidas.

Estas mismas técnicas pueden utilizarse para la modificación de las creencias centrales.