10. Identificación y modificación de creencias intermedias.

Describe las ideas o conceptos más profundos, a menudo no expresados, que los pacientes tienen respecto de ellos, los demás y el mundo, y que dan lugar a los pensamientos automáticos específicos.

Estas ideas que no fueron expresadas antes de la terapia, se pueden averiguar con facilidad interrogando al paciente o infiriéndolas para luego controlarlas.

La conceptualización cognitiva.

• Desde el comienzo, el terapeuta comienza a formular una conceptualización, que siempre conecta los pensamientos automáticos con creencias situadas en niveles más profundos. Si no logra ver ese cuadro más amplio, es menos probable que logre dirigir la terapia de una manera efectiva.
• Los terapeutas cognitivos que recién se inician suelen saltar de una creencia intermedia a otra, sin llegar a identificar las creencias más centrales ni a trabajar sobre ellas.

• Es recomendable que el terapeuta comience completando un Diagrama de Conceptualización Cognitiva. En cuanto haya recopilado los datos de los pensamientos automáticos típicos del paciente, sus emociones, su comportamiento y/o sus creencias.
• El diagrama representa, entre otras cosas, la relación entre creencias centrales, creencias intermedias y pensamientos automáticos.

Provee un mapa cognitivo de la psicopatología del paciente y ayuda a organizar la multiplicad de datos que presenta el paciente.

Nombre del paciente: ________________________ Fecha: _______

Diagnóstico: Eje I: ___________________________ Eje II: ________

                                                                                    

Datos Relevantes de la Infancia

¿Qué experiencias contribuyeron al desarrollo y al sostenimiento de la creencia central?

Crencia/s Central/es

¿Cuál es la creencia más importante que tiene acerca de su persona?

Presunciones/Creencias/Reglas  Condicionales

¿Qué presunción positiva lo ayudó a soportar su creencia central?

¿Cuál es la contraparte negativa de esta presunción?

Estrategia/s Compensatoria/s

¿Qué comportamientos lo ayudan a sobrellevar la creencia?

Identificar las creencias intermedias

El terapeuta identifica las creencias intermedias:

1.       Reconociendo las creencias que  se presentan como pensamientos automáticos.

2.       Proporcionando la primera parte de una presunción

3.       Preguntando directamente sobre una regla o una actitud.

4.       Usando la técnica de la flecha hacia abajo.

5.       Analizando los pensamientos automáticos de un paciente, en busca de temas comunes.

6.       Revisando cuestionario sobre creencias que el paciente ha respondido.

El terapeuta puede identificar creencias, tanto intermedias como centrales, de diversas maneras:

·         Buscando la expresión de una creencia en un pensamiento automático.

·         Proporcionando una proposición condicional que incluya una presunción pidiendo al paciente que complete la oración.

·         Preguntando directamente acerca de una regla.

·         Utilizando la técnica de la flecha hacia abajo.

·         Automáticos.

·         Preguntando al paciente acerca de su creencia.

·         Revisando un cuestionario de creencias del paciente.

Decidir si se debe modificar una creencia.

Una vez que se ha identificado una creencia, el terapeuta determina se si se trata de una creencia central o si es más bien periférica.

Para que la terapia sea lo más eficaz posible, se limita a las creencias intermedias más importantes.

El tiempo y el esfuerzo del terapeuta pueden resultar desperdiciados si se trabaja en creencias disfuncionales que sean tangenciales o si se trabaja sobre una creencia no muy fuertemente arraigada.

Una vez identificada una creencia intermedia importante, el terapeuta decide si va a exponerla frente al paciente, y en caso de hacerlo, si se limitará a plantearla como una creencia para trabajar en el futuro o si trabajarán sobre ella en ese preciso momento. Para decidir entre esas opciones, el terapeuta debe preguntarse:

·         ¿Cuál es la creencia?

·         ¿Cuán fuertemente cree el paciente en ella?

·         Si cree fuertemente, ¿de qué manera y con qué intensidad afecta eso su vida?

·         Si la afecta fuertemente, ¿debe ser trabajada ahora? ¿está el paciente preparado para trabajar sobre ella? ¿es probable que pueda evaluarla con suficiente objetividad en este momento? ¿queda suficiente tiempo en la sesión de hoy para comenzar con el trabajo? ¿coincide con los temas del plan o el paciente está dispuesto a posponer los temas que restan del plan para comenzar a explorar la creencia en este momento?

*En general, el terapeuta no se dedica a la modificación de creencias hasta el momento en que el paciente ha adquirido las herramientas para identificar y modificar sus pensamientos automáticos y ha logrado un cierto grado de alivio de sus síntomas.

Instruir a los pacientes acerca de las creencias.

Una vez que se ha identificado una creencia importante y se ha constatado que el paciente cree fuertemente en ella, el terapeuta puede decidir instruirlo respecto de la naturaleza de las creencias en general, usando una específica como ejemplo.

Debe enfatizar que hay una cantidad de creencias potenciales que el paciente puede adoptar, y que estas son aprendidas y no innatas. Por tales razones, las creencias se pueden someter a una revisión.

Dar un formato de presunción a las reglas y actitudes.

A menudo a los pacientes les resulta más fácil percibir la distorsión de una creencia intermedia cuando esta aparece bajo la forma de una presunción y no de una regla o una actitud.

Una vez que se identifica una regla o una actitud, el terapeuta puede usar la técnica de la flecha hacia abajo para acceder a su significado.

La evaluación lógica de esta presunción condicional por medio de preguntas o de otros métodos, a menudo crea una disonancia cognitiva mayor que la que surge de la evaluación de la regla o la actitud.

Examinar las ventajas y desventajas de las creencias.

En ocasiones, a los pacientes les resulta útil analizar las ventajas y desventajas de mantener una determinada creencia.

El terapeuta se esfuerza por minimizar o descartar las ventajas y enfatizar y reforzar las ventajas.

Formular una nueva creencia.

Para decidir qué estrategias utilizar a fin de modificar una determinada creencia, el terapeuta formula con claridad, para sí, una creencia más adaptativa.

En resumen, antes de que el terapeuta trate de modificar la creencia de un paciente, confirma que se trata de una creencia central y fuerte, y bosqueja en su mente una creencia más funcional y menos rígida, relacionada temáticamente con ella, pero que pueda resultar en una mayor satisfacción para el paciente.

No la impone, sino que guía al paciente, usando el cuestionamiento socrático, para que construya una creencia alternativa.

Puede instruir al paciente respecto de la naturaleza de las creencias y/o ayudar al paciente a evaluar las ventajas y desventajas de mantener la vieja creencia.

Modificar creencias.

Algunas creencias se pueden modificar fácilmente, pero otras demandan un esfuerzo conjunto durante un período de tiempo.

El terapeuta continúa preguntando sobre la intensidad de una creencia dada (0-100%) para evaluar si es necesario seguir trabajando sobre ella.

Habitualmente no es posible ni deseable reducir el grado de creencia hasta el 0%. Por eso es importante reconocer cuándo se debe dejar de trabajar sobre una idea.

Es aconsejable que los pacientes guarden entre sus notas de la terapia, un registro de las creencias que han analizado en las sesiones.

Una tarea que se asigna habitualmente a los pacientes consiste en leer y volver a evaluar diariamente el grado de credibilidad que confieren a cada una de las creencias.

Para modificar las creencias se utilizas técnicas semejantes a las que se usan para modificar los pensamientos automáticos, aunque también se emplean algunas técnicas adicionales, como las que se consignan a continuación:

1.       Cuestionario socrático

2.       Experimentos conductuales

3.       Continuum cognitivo

4.       Dramatizaciones racionales emocionales

5.       Utilización de los demás como punto de referencia

6.       Actuar “como si”

7.       Expresión de la propia experiencia

Cuestionario socrático para la modificación de creencias.

• Aun cuando el profesional ya haya logrado identificar una creencia general, estas técnicas ayudan al paciente a evaluarlas en el contexto de situaciones específicas.
• Esta especificad colabora para que la evaluación sea más concreta y significativa, y no tan abstracta e intelectual.

Experimentos conductuales para evaluar creencias.

• El terapeuta puede ayudar al paciente a diseñar una prueba conductual para evaluar la validez de una creencia, tal como lo hace con los pensamientos automáticos.
• Los experimentos conductuales, si se los diseña y se los lleva a cabo adecuadamente, tienen más poder para modificar las creencias del paciente que las técnicas verbales en el consultorio.

Continuum cognitivo para la modificación de creencias.

• Esta técnica resulta útil para modificar tanto pensamientos automáticos como creencias que evidencian un pensamiento polarizado.
• La construcción de un continuum cognitivo para el concepto en cuestión hace que el paciente pueda reconocer la existencia de puntos intermedios.
• La técnica del continuum cognitivo a menudo resulta útil cuando el paciente está evidenciando un pensamiento dicotómico.
• El terapeuta puede instruir al paciente para que la utilice por su cuenta cuando se oportuno.

Dramatización racional-emocional.

Técnica también llamada “punto y contrapunto”, se suele utilizar después que el terapeuta ya ha probado otras técnicas como las que se describieron.

• Es particularmente útil cuando un paciente manifiesta que intelectualmente se da cuenta de que una creencia es disfuncional, pero que emocionalmente o visceralmente la sigue “sintiendo” como verdadera.
• El terapeuta, en primer término, le explica que van a llevar a cabo una dramatización en la cual el paciente representará la parte “emocional” de su mente, que adhiere fuertemente a la creencia, mientras que el terapeuta va a encarnar la parte “racional”.
• En la segunda parte, intercambiarán los papeles. En ambos segmentos, tanto el terapeuta como el paciente representan al paciente y usarán ambos la palabra “yo”.
• El cambio de papeles da al paciente la oportunidad de expresar en voz alta los argumentos racionales siguiendo el modelo del terapeuta.

Si el paciente no logra formular una respuesta desde el papel de lo racional, puede volver a intercambiar papeles temporariamente con el terapeuta o ambos pueden abandonar la dramatización para conversar acerca del punto donde se han detenido.

*A muchos pacientes la técnica de la dramatización racional-emocional les resulta útil, hay algunos que se sienten incómodos al emplear este recurso.

Utilizar a otras personas como punto de referencia para la modificación de las creencias

• Cuando los pacientes reflexionan sobre las creencias de otras personas, muchas veces logran establecer una distancia psicológica respecto de sus propias creencias disfuncionales.
• Comienzan a percibir una incoherencia entre lo que creen verdadero para ellos y lo que ven más objetivamente en otras personas.

Actuar “como si”

• Los cambios en las creencias a menudo llevan a cambios equivalentes en el comportamiento, y estos, a su vez, corresponden a cambios en las creencias.
• Si una creencia es bastante débil, es posible que el paciente modifique un comportamiento dado rápida y fácilmente, sin necesidad de demasiadas intervenciones cognitivas.
• Muchas veces se requiere de una modificación en las creencias antes de que el paciente esté dispuesto a cambiar el comportamiento.

*En muchas ocasiones basta con algún grado de modificación y no se requiere un cambio total en la creencia.

Una vez que el paciente comienza a cambiar su comportamiento, la creencia se atenúa.

La técnica del “como si” se aplica también para la modificación  de las creencias centrales, al igual que el resto de las técnicas descriptas para la intervención sobre las creencias intermedias.

Usar la expresión de la propia experiencia para modificar las creencias.

• Cuando el terapeuta expresa abiertamente su propia experiencia y hace uso de este recurso en forma adecuada y juiciosa, puede ayudar a algunos pacientes a ver sus problemas de una manera diferente.
• Esas revelaciones deben ser genuinas y relevantes.
• Para ayudar al paciente a identificar creencias intermedias, el terapeuta puede mostrar cuándo una creencia ha sido expresada como un pensamiento automático, puede proveer la primera parte de una presunción, preguntar directamente acerca de una regla o una actitud, valerse de la técnica de la flecha hacia abajo, buscar temas comunes en los pensamientos automáticos del paciente y/o revisar un cuestionario de creencias completado por el paciente.
• El terapeuta enseguida determina la importancia de la creencia, evaluando el grado de credibilidad que el paciente le confiere y la magnitud y la profundidad de los efectos que causa en su vida.
• Luego decide si comenzará a modificarla en esa misma sesión o si la dejará para otras próximas.
• Cuando inicia el trabajo de modificación, el terapeuta instruye al paciente acerca de la naturaleza de las creencias, confiere a las reglas y actitudes la forma de presunciones e investiga las ventajas y desventajas que surgen de una creencia dada.
• Mentalmente enuncia una nueva creencia, más funcional y guía al paciente para que adopte, valiéndose de técnicas de modificación de las creencias, entre las cuales se cuentan el cuestionario socrático, los experimentos conductuales, los continua cognitivos, las dramatizaciones racionales-emocionales, el uso de los demás como punto de referencia, el actuar “como si” y la expresión de la propia experiencia.

*Estas técnicas suelen ser más convincentes que el cuestionamiento socrático habitual que se utiliza con los pensamientos automáticos, porque las creencias son ideas más rígidamente establecidas.

Estas mismas técnicas pueden utilizarse para la modificación de las creencias centrales.