5. Problemas en la estructuración de las sesiones de terapia

El terapeuta debe comprender que un paciente que acaba de ponerse en contacto con la terapia cognitiva no sabe de antemano que aquel desearía que le informe acerca de los acontecimientos de la semana, describa su estado de ánimo y determine sintética mente un plan.  

• El terapeuta no sólo le está enseñando ciertas habilidades, sino también una nueva manera de relacionarse con un profesional y un modo diferente de relacionarse con sus dificultades, para que pueda adoptar una actitud más objetiva y más orientada a la resolución de problemas.
• Por esas razones, el terapeuta debe, a menudo, repetir muchas veces sus descripciones, dar explicaciones y controlar cada uno de los elementos de la sesión, dando respuestas correctivas. Cuando no logra hacer estas cosas, muchas veces consigue menos información del paciente y las sesiones no resultan eficaces.  
• Otro tipo de dificultad se refiere a la renuencia del paciente para adaptarse a la estructura prescripta a causas de las percepciones y creencias disfuncionales acerca de sí mismo, el terapeuta y/o la terapia.

-En estos casos, el terapeuta debe formular una explicación acerca de la causa del problema y diseñar una solución. Puede optar, o bien por aceptar la incomodidad del paciente, pidiéndole de todas maneras que acepte esa estructura como un experimento, o bien por acomodarse al comportamiento del paciente, permitiendo que sea él quien al comienzo domine y controle el curso de la sesión.

-¿Cómo puede el terapeuta determinar si la actitud del paciente se debe a falta de conocimiento o a una resistencia para aceptar la propuesta? En primer lugar, debe instruir más al paciente respecto del modelo cognitivo y debe controlar sus respuestas verbales y no verbales. Si se trata solamente de un problema de conocimiento, la respuesta del paciente suele ser neutra y después la aceptación es buena.

Breve actualización.

Una dificultad bastante común es la que se produce cuando el paciente comienza la sesión con un relato demasiado detallado o caótico. Luego de varias oraciones, el terapeuta interviene amablemente, señalando la importancia de centrarse en problemas específicos.  En otro momento de la sesión, el terapeuta puede sugerir que, para el siguiente encuentro, el paciente prepare por escrito un panorama general de lo que ha ocurrido en la semana, en unas pocas oraciones.

Algunos pacientes comprenden el pedido y son capaces de hacer una síntesis concisa, pero eligen no hacerlo. Si  el terapeuta cuenta con elementos que le sugieren que cuestionar la falta de cumplimiento con la estructura puede dañar la alianza terapéutica, tal vez le convenga permitir que el paciente controle la parte de actualización de la sesión.

El terapeuta generalmente puede explorar con tranquilidad las razones de la resistencia del paciente y resolver con él el problema. Si al terapeuta pide al paciente una revisión más concisa y nota un cambio afectivo negativo, puede preguntar. “Cuando te pedí que me dieras el cuadro general, ¿qué pasó por tu mente? Luego de identificar los pensamientos automáticos del paciente, el terapeuta puede:

1) ayudarlo a evaluar la validez de esos pensamientos.

 2) usar la técnica para descubrir el significado de los pensamientos.

3) hacer una afirmación empática y pasar a la resolución del problema.

Control del estado de ánimo

Muchas veces el paciente no logra llenar bien los formularios, le desagradan, o tiene dificultades para expresar subjetivamente su estado de ánimo general durante la semana. Si el problema radica solamente en la falta de instrucción para completar formularios, el terapeuta pregunta al paciente si recuerda y está de acuerdo con las explicaciones para llenarlos y determina si existe una dificultad práctica que deba ser resuelta.

Si el paciente se siente molesto cuando se le pide que complete formularios, el terapeuta puede indagar acerca de sus pensamientos automáticos.  El terapeuta puede responder empáticamente a las preocupaciones del paciente, ayudarlo a evaluar sus pensamientos y creencias relevantes y/o a resolver el problema.

El problema es diferente cuando el paciente encuentra dificultades para expresar su estado de ánimo, ya sea porque no logra hacerlo de una manera concisa, o bien porque tiene problemas para dar nombres a sus estados de ánimo. El terapeuta puede, en esos casos, interrumpirlo amablemente y formularle preguntas específicas o demostrarle cómo debe responder.

Puente desde la sesión anterior

En este punto, suelen aparecer problemas por la dificultad del paciente para recordar el contenido de la sesión o por su reticencia para expresar sentimientos negativos hacia el terapeuta. Una solución es pedir al paciente que complete un Formulario Puente entre Sesiones antes de cada sesión.

Cuando el paciente no logra expresar con sinceridad sus reacciones frente a lo sucedido en la sesión anterior, se pueden adoptar distintas soluciones. En primer lugar, si sospecha que ha habido una reacción negativa, el terapeuta puede alentar más al paciente a expresarla. En segundo lugar, el terapeuta puede trabajar sobre el significado que tiene para el paciente la expresión de sentimientos negativos.

Establecer el plan

Las dificultades típicas que aparecen en este tramo son la falta de colaboración del paciente en el armado del plan, las divagaciones que pueden aparecer, o la actitud negativa en las conversaciones para fijar temas. El paciente que no contribuye con temas para el plan o bien no está suficientemente instruido, o está atribuyendo un significado negativo especial a su colaboración.

Si en la semana siguiente el paciente tampoco logra sugerir un tema, aun cuando la revisión de la semana sugiera que experimentó algunas dificultades, el terapeuta debe averiguar acerca de sus pensamientos automáticos y/o acerca del significado de este pedido.

El terapeuta puede entonces averiguar acerca de las expectativas que tiene el paciente respecto de la terapia y ayudarlo a examinar las ventajas y desventajas de esas expectativas. Si en la siguiente sesión el paciente persiste en relatar los problemas en lugar de limitarse a nombrarlos, se le puede pedir que los anote como tarea para el hogar.

Revisión de la tarea para el hogar.

Un problema típico es que el terapeuta no llegue a preguntarle al paciente acerca de las tareas que realizó durante la semana. Es más probable que el terapeuta recuerde hacerlo si tiene adelante consignados los seis elementos que configuran una sesión de terapia y las notas de terapia en la semana anterior, que contienen la asignación de tareas.

Abordaje de los ítems del plan.

Algunos problemas típicos de esta parte de la sesión son la falta de esperanza, las conversaciones tangenciales o dispersas, un manejo ineficaz del tiempo y la incapacidad para realizar intervenciones terapéuticas. Las conversaciones dispersas suelen aparecer cuando el terapeuta no estructura la conversación de una manera adecuada.

También se producen intercambios de escaso valor cuando no logra concentrar la actividad en los pensamientos automáticos, las emociones y comportamientos clave y cuando no consigue realizar la síntesis con frecuencia.

El manejo del tiempo suele ser un problema para el terapeuta novato, que muchas veces sobrestima la cantidad de temas que pueden ser abordados en la sesión. Es preferible establecer prioridades y especificar solamente uno o dos temas para conversar en la sesión.  Tanto el terapeuta como el paciente deben mantener el control del tiempo y decidir juntos qué hacer cuando es escaso.

Un tercer problema suele aparecer durante el tratamiento de los ítems del plan es que el terapeuta no acierta a hacer una intervención terapéutica. Dedicarse simplemente a describir un problema o a identificar pensamientos disfuncionales o creencias relacionadas no redundará en el bienestar del paciente.

Asignar nuevas tareas.

Es menos probable que un paciente cumpla con las tareas para el hogar:

1) El terapeuta sugiere una tarea demasiado difícil o no relacionada con las preocupaciones del paciente.

2) No le da una explicación adecuada.

3) Olvida revisar las tareas asignadas en sesiones anteriores.

4) No enfatiza la importancia de las tareas diarias en general y de cada asignación específica en particular.

5) No enseña específicamente a realizar la tarea.

6) No inicia la tarea, ni realiza ensayos de la misma.

7) No hace que el paciente anote lo que se le asigna.

8) Fija unilateralmente una tarea que el paciente no desea realizar.

Su las causas de los problemas no fueron las anteriores, el terapeuta averigua si el paciente no tiene creencias disfuncionales respecto de las tareas.

Resumen final.

A lo largo de la sesión, el terapeuta resume periódicamente los contenidos para asegurarse de haber comprendido lo que el paciente ha expuesto. El resumen final consistirá en una breve revisión de esas notas y una síntesis oral de otros tópicos que se hayan tratado.

Retroalimentación.

Suelen aparecer problemas cuando el paciente está molesto hacia el final de la sesión y no tiene suficiente tiempo para resolver su malestar o cuando no logra expresar en absoluto sus reacciones negativas.

Una solución práctica para evitar quedarse sin tiempo es comenzar el cierre unos diez minutos antes del final. El terapeuta puede entonces asignar y nuevas tareas de una manera más efectiva, resumir la sesión y pedir retroalimentación.

Problemas que surgen de las cogniciones del terapeuta

Los problemas antes mencionados presuponen que el terapeuta está de acuerdo con la estructura habitual de la sesión de terapia y se siente competente para implementarla. Los que siguen son pensamientos y creencias típicos de los terapeutas, que pueden interfeirir con la implementación de la estructura habitual.

• Es importante que el terapeuta controle su propio nivel de incomodidad e identifique sus pensamientos automáticos durante y entre las sesiones. De esta manera podrá identificar problemas, evaluar y modificar sus pensamientos y resolver problemas para facilitar la implementación de la estructura habitual en la siguiente sesión.