12. Otras técnicas cognitivas y conductuales.

Las técnicas que se describen en este capítulo, al igual que el resto de las técnicas usadas por la terapia, cognitiva, tienen por objeto influir sobre el pensamiento, el comportamiento y el estado de ánimo del paciente.

Resolución de problemas.

• Junto con los problemas psicológicos  o además de ellos,  los pacientes tienen problemas en la vida real.
• El terapeuta indaga acerca de esos problemas en la primera sesión y redacta una lista  o los traduce en objetivos positivos.
• En cada sesión alienta al paciente para que incluya en el plan los problemas que han surgido durante la semana o problemas que supone pueden producirse en las semanas por venir.
• Algunos pacientes tienen disminuida la capacidad para resolver problemas y requieren de una instrucción directa a fin de poder solucionarlos. Esta instrucción apunta a que aprendan a especificar un problema, idear soluciones, seleccionar una solución, implementarla y evaluar su eficacia.
• Otros pacientes, poseen gran habilidad para resolver problemas y sólo necesitan ayuda respecto de las creencias disfuncionales que les impiden solucionarlos.

FORMULARIO PARA RESOLUCION DE PROBLEMAS

Nombre del paciente ____ fecha ____

1. Problema

2. Significado particular, pensamientos automáticos  y creencias.

3. Respuesta al significado particular.

4. Soluciones posibles.

Un paciente que mantiene una relación insatisfactoria o no esta conforme con su situación vital puede elegir, con la ayuda del terapeuta, analizar las posibilidades de mejorar las cosas. En caso de no progresar, también puede decidir cambiar la situación.

Toma de decisiones.

• Muchos pacientes experimentan dificultades para tomar decisiones.
• El terapeuta en esos casos, pide al paciente que confeccione una lista de las ventajas y desventajas  de cada una de las elecciones posibles y lo ayuda a evaluar cada ítem y a llegar a la conclusión de cuál es la opción más  conveniente.

Experimentos conductuales.

• Los experimentos conductuales comprueban directamente la validez de los pensamientos o las presunciones del paciente y son una importante técnica de evaluación, ya que se la utilice sola o acompañada del cuestionamiento socrático.

*Estos experimentos se pueden realizar dentro o fuera del consultorio.

Control y programación de las actividades.

• Un cuadro de actividades es sencillamente una tarjeta en la que se encuentran consignados los días de la semana en la parte superior y, sobre la izquierda, de arriba hacia abajo, aparecen las horas del día.
• Se puede utilizar de muchas maneras diferentes. Se lo emplea para controlar las actividades del paciente, medir y analizar el placer que obtiene de ellas y la idoneidad con las que lleva a cabo, controlar y observar los estados de ánimo negativos, programar actividades placenteras o tareas abrumadoras y para comprobar predicciones.
• El terapeuta puede pedir, en primer lugar, a un paciente que controle sus actividades y recopile datos relevantes.
• Inicialmente da una explicación, se asegura de que el paciente comprenda y este de acuerdo, para luego comenzar la tarea en la sesión y controla los obstáculos que pueden surgir.

Es habitual que esta tarea se asigne al comienzo de la terapia, en la segunda o tercera sesión.

Los datos que provee son invalorables, y generalmente, cuando se producen cambios en las actividades, el paciente también mejora su estado de ánimo significativamente.

• Si el paciente puede equiparar con facilidad actividades y puntajes, estos cinco puntos suelen ser suficientes. El profesional puede dar al paciente la opción de completar el resto de los puntajes como tarea o puede dejarlos.
• Si el paciente tiene dificultades para medir el grado de placer, el terapeuta puede decidir de acuerdo con él, adoptar una de las siguientes soluciones:

1.       Completar la escala en la sesión.

2.       Modificar la escala, estableciendo solamente (bajo, medio, y alto).

3.       Retomar la tarea en una sesión posterior.

*Algunos pacientes asignan 0 a una actividad que no parece merecer un puntaje tan extremo. En ese caso, el terapeuta puede interrogar amablemente al paciente acerca de la adecuación de los puntajes o pueden apelar a una expresión de la propia experiencia.

Revisión del cuadro de actividades (la semana siguiente).

El terapeuta y el paciente revisan juntos el cuadro de actividades, buscando modelos de funcionamiento y extrayendo conclusiones por ejemplo:

1.       ¿Qué actividades ocupan demasiado espacio, impidiendo una vida equilibrada? ¿Cuáles  están relegadas? ¿Dedica la paciente un tiempo razonable a las actividades relacionadas con el trabajo/estudio, la familia, los amigos, la diversión, el cuidado del cuerpo, etc.?

2.       ¿Cuáles son las actividades de las que obtiene mayor satisfacción o placer? ¿Debería aumentar la frecuencia de estas actividades?

3.       ¿Qué actividades le proporcionan menor satisfacción o placer? ¿Son esas actividades intrínsecamente disfóricas? ¿Acaso la paciente se encuentra disfórica durante actividades potencialmente gratificantes, debido a sus pensamientos automáticos durante esas actividades? En este último caso, el terapeuta, en lugar de recomendar una reducción de la actividad, debe apuntar a las cogniciones disfuncionales.

Cuando revisan el control de actividades, el terapeuta está atento para detectar la aparición de pensamientos automáticos perturbadores que pueden haber interferido con el placer o los logros del paciente. Si los puntajes hubiesen sido más bajos de lo previsible para una actividad dada, el terapeuta habría indagado acerca de los pensamientos automáticos del paciente en ese momento.

Evaluar los estados de ánimo utilizando el cuadro de actividades.

• A algunos pacientes les resulta útil usar el cuadro de actividades para investigar la aparición de algún estado de ánimo específico.
• Por ejemplo, un paciente con un trastorno de ansiedad puede completar el cuadro consignando las actividades y asignándoles un nivel de ansiedad del 0 al 10.
• El uso de esta escala es particularmente interesante para aquellos pacientes que tienen dificultades para registrar los cambios sutiles en el estado de ánimo o para los que sobreestiman o subestiman, en forma crónica, los niveles de emoción que experimentan.
• Quienes padecen de cambios súbitos en sus estados de ánimo pueden beneficiarse enumerando actividades y consignando el estado de ánimo predominante que acompañó cada actividad.

Programar actividades.

• El mismo cuadro se puede utilizar para programar actividades. En lugar de controlar las que realizará durante la semana, el paciente planifica y escribe las actividades para la semana siguiente, incluyendo algunas muy  placenteras, tareas por realizar, eventos sociales, tareas de la terapia, actividad física u otras que eran evitadas anteriormente.
• El terapeuta puede preguntar al paciente si desea realizar paralelamente un cuadro que incluya todas las actividades os i quiere limitarse a consignar las que ya ha planeado.

*Si lo considera útil, el profesional puede pedir al paciente que prediga en un cuadro los niveles de satisfacción y placer o los estados de ánimo y que, en otro, consigne los verdaderos resultados obtenidos.

Distracción y refocalización.

• Generalmente es mejor que el paciente evalúe su pensamiento automático en el momento en que este se produce y que pueda modificar allí mismo su pensamiento. Sin embargo en muchas situaciones esta estrategia no es posible y se indica refocalizar la atención, distraerse o leer una tarjeta de apoyo.
• Refocalizar la atención es particularmente útil en aquellos casos en los cuales se necesita concentración para la tarea que se está llevando a cabo, para continuar una conversación o para conducir.

*El terapeuta enseña al paciente a concentrarse en la tarea inmediata, prestando atención deliberadamente al informe que está escribiendo, a lo que está diciendo su interlocutor o a la ruta que tiene por delante. El profesional ensaya la estrategia con el paciente, tratando de averiguar cuáles han sido los recursos que mejor le han servido para reenfocarse en el pasado o cómo piensa que puede lograrlo en el futuro.

Relajación.

• Muchos pacientes se benefician con las técnicas de relajación. Como ocurre con otras técnicas que se describen, los ejercicios de relajación deben enseñar y practicar en la sesión, porque allí se pueden resolver problemas y se puede evaluar su eficacia.

*El terapeuta también debe tener en conocimiento que algunos pacientes experimentan un efecto paradojal de exacerbación a partir de los ejercicios de relajación, que los hace sentirse aún más tensos y angustiados. Tal como hace con las demás técnicas, debe proponer la relajación como un experimento, ya que puede ayudar a reducir la angustia o puede llevar a pensamientos angustiantes que deben ser evaluados.

Tarjetas de apoyo.

• Las tarjetas de apoyo son habitualmente fichas de ocho centímetros por doce, que el paciente tiene a mano. Se le alienta a que las lea sistemáticamente (p. ej., tres veces al día) y además, cuando crea que las necesite.
• Estas tarjetas pueden tener distintos formatos, tres de los cuales se describen a continuación: un pensamiento automático clave o una creencia escrito en el anverso y la respuesta adaptativa en el reverso, el diseño de algunas estrategias conductuales destinadas a situaciones problemáticas específicas e instrucciones para activar al paciente.

Exposición gradual.

• Para alcanzar un objetivo, habitualmente hay que cumplir una serie de pasos. Muchas veces cuando los pacientes se dan cuenta de lo lejos que están de un objetivo, se sienten abrumados y no se pueden concentrar en la etapa que están  atravesando.

*El terapeuta generalmente sugiere comenzar con una actividad asociada a un estado de angustia leve a moderado y practicarla diariamente o varias veces al día, hasta que la angustia haya disminuido de manera significativa.

*El paciente prueba entonces con la siguiente tarea, hasta que puede llevarla a cabo con relativa facilidad.

Dramatizaciones.

• Las dramatizaciones pueden utilizarse con muchas finalidades diferentes. Se incluyen las destinadas a descubrir pensamientos automáticos, las que tienen como finalidad el desarrollo de una respuesta racional y las que sirven para modificar creencias centrales e intermedias.

La dramatización también se aplica para el aprendizaje y la práctica de las habilidades sociales. Algunos pacientes tienen habilidades sociales deficientes o sólo saben desempeñarse en un estilo de comunicación, pero carecen de la capacidad para adaptarse a otros estilos cuando es necesario.

Uso de la técnica del “pastel”.

• A menudo es útil para los pacientes ver sus ideas expresadas en forma de gráfico. Un cuadro en forma de pastel se puede usar de muchas maneras, por ejemplo, para ayudar al paciente a establecer objetivos o a determinar responsabilidades relativas en una situación.

Establecer objetivos.

• Cuando un paciente tiene dificultades para especificar sus problemas y los cambios que desea hacer en su vida o cuando no tiene conciencia de lo desequilibrada que es su existencia, se puede beneficiar con una representación gráfica de su uso real del tiempo versus el uso ideal que se plantea.

Comparaciones funcionales del yo y listados de afirmaciones personales.

• Los pacientes con trastornos psiquiátricos tienden a procesar la información negativamente, en especial cuando se trata de evaluaciones de sí mismos. Tienen una inclinación a captar los datos negativos y a dejar de lado, desvalorizar o basta olvidar las informaciones positivas.
• Además suelen utilizar un par de comparaciones disfuncionales: se comparan con ellos mismos antes del comienzo de la enfermedad o se comparan con otros que no tienen trastornos psiquiátricos. Esta tendencia negativa de la atención tiende a mantener o acrecentar la disforia.

Listado de afirmaciones personales.

• Las afirmaciones personales son simples listas diarias de las cosas positivas que el paciente está haciendo o ítems por los cuales se merece crédito.
• Completar un listado de afirmaciones personales al comienzo de la terapia también ayuda a los pacientes a prepararse para la tarea posterior de encontrar los datos positivos para el Formulario de Creencias Centrales.

Existen diversas técnicas cognitivas y conductuales. Aquí se describen las más comunes y alienta a los lectores a realizar lecturas adicionales para ampliar este repertorio.