14. Las tareas para el hogar

• Las tareas para el hogar no son un elemento accesorio, sino que son parte constitutiva de la terapia cognitiva. Por medio de ella, el terapeuta busca extender las oportunidades de cambios cognitivos y conductuales a toda la semana del paciente.
• Una asignación adecuada de tareas permite al paciente lograr mayores conocimientos (p. ej. Mediante la biblioterapia), adquirir información, revisar sus pensamientos y creencias, modificar su pensamiento, poner en acción herramientas conductuales y cognitivas y experimentar nuevos comportamientos.
• Las tareas para el hogar pueden maximizar lo que se ha aprendido en la sesión y dar al paciente una sensación de mayor autosuficiencia.

*Investigadores demostraron que los pacientes de terapia cognitiva que realizan tareas en el hogar progresan más que los que no las hacen.

Muchos pacientes llevan a cabo las tareas para el hogar con agrado y buena voluntad, pero hay unos pocos que se resisten a ellas.

• El profesional debe partir inicialmente de la idea de que el paciente realizará la tarea siempre que esta se haya fijado de manera adecuada. Por ejemplo, cuida de establecer tareas a medida para cada individuo, darle una explicación interesante, precaverlo de los potenciales obstáculos y modificar algunas creencias relevantes, para hacer más probable el cumplimiento.

Asignación de tareas.

• No existe una fórmula que permita asignar tareas. Estas se adaptan a los pacientes en particular, se fijan en conjunto y se diseñan de acuerdo con los contenidos de la sesión, los objetivos generales que se han planteado el profesional y el paciente para la terapia, la conceptualización que el terapeuta ha hecho del paciente y la etapa en curso del tratamiento.
• Cuando sugiere tareas, el profesional debe tener en cuenta las características particulares del paciente, sus habilidades para leer y escribir, su disposición y motivación hacia la tarea, su nivel de distrés y de funcionamiento cognitivo y algunas restricciones de tipo práctico (p. ej. El tiempo), entre otras cosas.
• Generalmente el terapeuta, en la primera etapa del tratamiento, sugiere las tareas pero en forma gradual, tal como ocurre con el plan de las sesiones, comienza a pedir al paciente que diseñe sus propias tareas.
• Algunas tareas son permanentes, mientras que otras son adecuadas para la primera etapa, la intermedia o la final.

Tareas permanentes.

A continuación algunas tareas permanentes típicas:

1.       La activación conductual resulta útil para pacientes inactivos, pero también puede ser provechosa para aquellos que desean retomar actividades previas o enriquecer su vida por medio de otras nuevas.

2.       El control de los pensamientos automáticos es una tarea importante desde la primera sesión. El terapeuta debe advertirle al paciente que el control de los pensamientos automáticos puede llevar a un incremento de las tensiones, a menos que al mismo tiempo implemente una respuesta adaptativa para sus cogniciones.

3.       La biblioterapia es otra provechosa tarea permanente. Suele ser importante que el paciente no sólo lea, sino que además anote sus opiniones, aquellas cosas con las que está de acuerdo o en desacuerdo o puntos sobre los cuales desea hacer preguntas.

4.       El repaso de las sesiones anteriores ayuda a consolidad los aprendizajes. El repaso consiste en la lectura de las notas tomadas en sesión y/o la escucha de una grabación de la sesión de terapia.

5.       La preparación de la siguiente sesión de terapia es para muchos pacientes una actividad natural y no necesitan recibir instrucciones para esta área permanente. Esos pacientes automáticamente recolectan pensamientos para responder al interrogatorio del terapeuta al comienzo de la sesión.

Tareas adicionales.

• Las tareas descriptas hasta ahora pueden ser provechosas para todas las sesiones.
• El terapeuta puede, evaluar la posibilidad de asignar otras tareas que son útiles sólo para algunas sesiones en particular. Durante la sesión inicial, puede ayudar que el paciente profundice su lista de objetivos y confeccione un listado de afirmaciones personales.
• Durante las sesiones siguientes, las tareas pueden centrarse primordialmente sobre la evaluación de los pensamientos automáticos y la manera de combatirlos.
• Cuando se identifican presunciones y creencias, el paciente puede necesitar revisar un Diagrama de Conceptualización Cognitiva completo y una vez que ha comenzado a reestructurar las creencias disfuncionales, continuaría con el trabajo sobre los formularios de Creencias Centrales en su casa.
• Tanto antes como después de la modificación de creencias, el paciente puede practicar experimentos para el cambio conductual: practicar habilidades nuevas, actual “como si” y comprobar pensamientos y creencias mediante experimentos conductuales.
• El trabajo en la etapa final de la terapia puede estar orientado a la finalización del tratamiento y la prevención de las recaídas. En estos casos se trata de organizar los apuntes de la terapia, reaccionar frente a los pensamientos automáticos referidos a la finalización y desarrollar planes para futuras dificultades previstas.

Aumentar la probabilidad de éxito en la tarea.

• Mientras algunos pacientes realizan con facilidad las tareas que se les sugieren, para otros se trata de una cuestión más problemática.

La siguiente guía aumenta la probabilidad de que el paciente tenga éxito con la tarea y experimente una mejoría en el estado de ánimo.

1.       Ajustar la tarea al individuo (asegurar 90-100% de que el paciente puede hacerla y la hará) es preferible asignar tareas demasiado fáciles que proponer algunas demasiado difíciles.

2.       Dar una explicación de cómo y por qué podría ayudar una tarea.

3.       Establecer la tarea en colaboración con el paciente. Buscar las ideas y el acuerdo del paciente.

4.       Hacer que la tarea sea una respuesta sin posibilidades de fracaso.

5.       Comenzar la ejecución de la tarea, si es posible en sesión.

6.       Ayudar a establecer sistemas para recordar la tarea.

7.       Anticipar posibles problemas, realizar ensayos enenbiertos cuando haga falta

8.       Preparar al paciente para un posible resultado negativo (cuando exista esa probabilidad)

Adaptar la tarea al paciente.

• El cumplimiento exitoso de las tareas puede acelerar la terapia, llevar a un mayor sentimiento de satisfacción y mejorar el estado de ánimo.
• Las tareas, por lo tanto, deben ser seleccionadas con mucho cuidado para poder así acrecentar la probabilidad de éxito. No hay que asignarlas según la fórmula preestablecida, sino tomar en cuenta las características y los deseos del paciente.

*No sólo es importante el tipo de tarea sino también la cantidad de trabajo que se asigna.

El tercer paso para adaptar las tareas a un paciente en particular es dividir el trabajo en etapas que sean fácilmente abordables.

• También es importante predecir posibles dificultades antes de asignar una tarea. Esto se puede hacer evaluando el diagnóstico del paciente y los problemas que presentan.

Proveer una explicación.

• Es más probable que un paciente cumpla con las tareas para el hogar si comprende cuál es el propósito de estas.
• El profesional suele dar inicialmente una breve explicación. Más adelante, alienta al paciente para que descubra el propósito de una tarea.
• También resulta importante señalar a los pacientes que es posible que mejoren más rápido si cumplen con las tareas y poner énfasis en las razones por las cuales las tareas deben hacerse diariamente.

Para cambiar el pensamiento y el comportamiento son necesarios atención y esfuerzo obtenidos.

Establecer las tareas en colaboración.

• El terapeuta debe asegurarse de que el paciente no sólo comprenda los objetivos de una tarea, sino que además esté de acuerdo en hacerla.
• Los pacientes muy complacientes a veces aceptan rápidamente una asignación de tareas, pero luego tienen dificultades para cumplirlas. Cuando el terapeuta se da cuenta de esto, incluye algunos pasos más.

A medida que la terapia avanza, el profesional alienta al paciente para que fije sus propias tareas.

Evitar las posibilidades de fracaso.

• Es fundamental que al comienzo de la terapia se enfatice que la realización de las tareas proveerá datos útiles, aun cuando el paciente no logre completarla. De esta manera, un paciente que no consigue realizar su tarea no se sentirá un fracasado y no se acentuará su disforia.
• A veces durante dos semanas seguidas, el paciente no logra hacer una parte significativa de las tareas, o las hace inmediatamente antes de la sesión, en el lugar de dedicarles un tiempo cada día.

En estos casos, el profesional, en lugar de continuar tratando de evitar el fracaso, debe intentar averiguar cuáles son los obstáculos prácticos o psicológicos que se interponen en la realización de las tareas.

Comenzar la tarea en la sesión.

• Es aconsejable, especialmente en la primera etapa de la terapia, dejar libre algún tiempo en la sesión para que el paciente pueda comenzar allí sus tareas.
• De esta manera, el profesional evaluaría si el trabajo asignado tiene un nivel de dificultad adecuado.

También es útil para el paciente, ya que es más probable que continúe con una tarea que ya ha comenzado. Esto es muy importante, pues una gran cantidad de pacientes refieren que la parte más difícil de una tarea es inmediatamente antes de comenzarla, porque experimentan dificultades con la motivación.

Recordar las tareas.

• Es muy importante que, desde el comienzo, los pacientes anoten las tareas asignadas durante la sesión.
• Cuando, de todas maneras, olvidan hacerlas, existen otras estrategias para recordárselo. Se les puede pedir que agrupen la tarea con otra actividad diaria.
• También pueden pegar los letreros en el refrigerador, el espejo de baño o la guantera del automóvil.
• Una conversación acerca de cómo hacen ellos para recordar tomar una medicación o administrársela a otra persona, puede evocarles recursos que previamente les han resultado útiles.

También están indicadas estrategias de resolución de problemas. Por ejemplo, pueden decidir conjuntamente que el paciente escuchará las grabaciones de las sesiones en el automóvil, en el camino hacia o desde el trabajo.

Anticipar problemas.

Es importante que el terapeuta se ponga en el lugar del paciente y considere las siguientes cuestiones:

¿La cantidad de tareas es razonable para este paciente?

¿El nivel de dificultad es adecuado?

¿Resultará abrumadora?

¿Parece estar lógicamente relacionada con sus objetivos?

¿Es probable que la complete?

¿Qué problemas prácticos se pueden interponer?

¿Qué pensamientos se pueden interponer?

*El terapeuta debe preguntar al paciente acerca del grado de probabilidad (0-100%) de que complete la tarea.

Si el profesional no está convencido en un 90 a 100% de que el paciente puede hacer la tarea y de que la hará, debe considerar aplicar una o más de las siguientes estrategias:

1.       El ensayo encubierto, se vale de las imágenes inducidas para descubrir y resolver potenciales problemas asociados con las tareas. Ayuda al paciente y al terapeuta a descubrir los obstáculos prácticos y los pensamientos disfuncionales que impiden completar la tarea.

2.       Sugerir una tarea diferente, es un recurso aconsejable cuando el terapeuta considera que una tarea es inadecuada o el ensayo encubierto no ha sido suficientemente eficaz. Es mejor sustituir la tarea por otra más fácil que el paciente pueda realizar, antes que establecer el hábito de no hacer lo que se ha acordado en la sesión.

3.       La dramatización racional-emocional, puede ayudar a motivar a un paciente reticente, cuando el terapeuta considera que es importante para él realizar una determinada tarea.

Preparación para un posible resultado negativo.

• Cuando se diseña un experimento conductual  o se desea comprobar una presunción, es importante fijar las condiciones que confieren la mayor probabilidad de éxito.
• Si el terapeuta piensa que un experimento puede no dar tan buenos resultados como se ha previsto, puede ayudar al paciente a anticipar sus reacciones frente a los pensamientos automáticos que surgirán.

La discusión anticipada de un problema potencial resguarda al paciente de una posible frustración en aquellos casos en que tiene una tendencia a la autocrítica.

Conceptualizar las dificultades.

• Si el paciente tiene dificultades para llevar a cabo sus tareas, el terapeuta utiliza el problema como una oportunidad para comprenderlo mejor. Se plantea, si el fracaso se relaciona con problemas de tipo práctico, si se trata de un problema psicológico encubierto o si tiene que ver con las cogniciones del terapeuta.

Problemas prácticos.

• La mayor parte de los problemas prácticos se pueden evitar si el terapeuta establece las tareas cuidadosamente y prepara al paciente para realizarlas.

A continuación 4 problemas prácticos típicos y sus soluciones.

Realizar las tareas en el último minuto

Olvidar las razones de la asignación de una tarea

Desorganización

Dificultades con una tarea

Problemas psicológicos.

• Si una tarea ha sido fijada adecuadamente y el paciente tuvo la oportunidad necesaria para realizarla, las dificultades para no haberla cumplido pueden derivar de los factores psicológicos que se describen a continuación:

Predictores negativos. Cuando los pacientes se encuentran psicológicamente perturbados y en especial cuando están deprimidos, tienden a prever resultados negativos.

Sobrestimar las demandas de una tarea.  Algunos pacientes sobrestiman los inconvenientes o dificultades que puede acarrearles una tarea o no perciben que el tiempo por invertir será limitado.

Perfeccionismo. A muchos pacientes les basta con que les recuerden que no deben buscar la perfección cuando realizan las tareas.

Obstáculos psicológicos enmascarados como problemas prácticos.

Algunos pacientes sostienen que problemas prácticos tales como la falta de tiempo, energía u oportunidad les impiden llevar a cabo las tareas.

Si el terapeuta cree que hay también un pensamiento o una creencia interfiriendo con el trabajo, puede investigar esta posibilidad antes de tratar los problemas prácticos.

Problemas relacionados con las cogniciones del terapeuta.

• Finalmente, el terapeuta puede evaluar si algunos de sus pensamientos o creencias le impiden alentar adecuadamente al paciente para que haga las tareas.

Algunas de las presunciones disfuncionales típicas de los terapeutas son:

“Si indago las razones por las cuales no hizo la tarea, voy a herir sus sentimientos”

“Si lo contradigo, se enojará”

“Si sugiero que intente con un control de tareas, se sentirá insultado”

“En realidad no necesita de tareas para mejorar”

“En este momento está demasiado sobrecargado con muchas cosas”

“Es demasiado pasivo-agresivo como para hacer tareas”

“Es demasiado frágil para exponerlo a una situación angustiante”

*El terapeuta debe preguntarse qué pasa por su mente cuando piensa en la asignación de tareas o debe explorar por qué un paciente no las ha hecho.

Revisar las tareas realizadas.

• Desde el comienzo, los pacientes deben comprender que las tareas son una parte fundamental de la terapia.
• El terapeuta por lo tanto, siempre debe prestar atención a las tareas asignadas en la sesión anterior. Aun cuando el paciente esté en crisis o desee conversar sobre temas no relacionados con las tareas, es importante dedicar unos minutos a su revisión o al menos acordar hacerlo en la siguiente sesión.
• A veces las tareas para el hogar están íntimamente relacionadas con los temas de la sesión y/o con los objetivos del terapeuta y entonces casi todo el tiempo de sesión gira en torno de las tareas.
• Tanto el profesional como el paciente deben considerar las tareas para el hogar como una parte esencial de la terapia.

*Cuando las tareas se asignan y se realizan en forma adecuada, el progreso se acelera y el paciente puede practicar aquellas técnicas que necesitará una vez finalizada la terapia.